19岁女性，间断咳嗽4年，发现肺结节3年余，激素可以有效治疗，减量却引起“游走性”病灶，治疗过程中又横生波折，到底是怎么一回事呢？
病例介绍
现病史
19岁女性，间断咳嗽4年，发现肺结节3年余。
4年前出现咳嗽、咳痰，胸部CT提示双肺散在实性及磨玻璃密度结节，沿支气管血管束及近胸膜分布。
支气管镜细胞分类：AM55%，N0.5%，L44.5%，E0%；
TBNA淋巴结活检：炎性渗出物中可见破碎的支气管粘膜上皮、固有粘液腺体及高度挤压的淋巴组织。
肺穿刺：肺组织显慢性炎，肺泡间隔增宽，胶原沉积，间质灶性淋巴细胞聚集，可见成纤维母细胞灶，II型肺泡上皮增生。
曾两次予足量激素治疗，肺部结节可消失，激素减量过程中再发，呈“游走性”。
14月前激素减量过程中出现自身免疫性溶血性贫血。足量激素治疗后好转，就诊血液科加用西罗莫司并逐渐减停激素，患者肺部结节无增大，血象稳定。
1月前激素停用10个月，肺部新发结节，并出现自身免疫性血小板减少。
既往史、个人史、家族史
8年前发现贫血，血色素波动于40-60g/L左右，服用铁剂治疗，未监测。
体格检查
T36.8℃，BP/70mmHg，P80bpm，RR16rpm，SpO2:99%
RA；BMI15kg/㎡，负力体型；
双下肢可见瘀斑。双侧颈、右颏、双侧腹股沟多发淋巴结肿大，较大者φ=1cm，质韧，活动度尚可，无压痛。双肺呼吸音清，无干湿啰音。
辅助检查
常规
血常规+RET:WBC4.62×10^9/L，NEUT%67.7％，HGBg/L，MCV71.5fl，PLT37×10^9/L，RET%1.61%；
生化:Alb42g/L，LDU/L，ALT、Scr正常；
炎症：hsCRP1.63mg/L，ESR2mm/h。
感染筛查
EBV抗体：IgG/VCA阳性，余（-）；
CMV-IgG阳性，CMV-IgM阴性；
GM试验、G试验、隐球菌抗原定性（-）。
免疫指标
IgG4.31g/L，IgA0.33g/L，IgM1.17g/L；
C30.g/L，C40.g/L；Coombs（+）；
ANCA、ANA、抗磷脂抗体谱、抗CCP抗体（-）。
肿瘤筛查
肿标：CA.2U/ml，CA.4U/ml，CA15-.6U/ml；SPE（-）；
骨髓涂片：骨髓穿刺涂片：增生活跃。幼巨3/50，颗粒巨44/50，裸巨3/50。血小板少见；
骨髓活检、流式细胞学大致正常。
影像学检查
胸部CT：双肺散在多发大小不等的结节灶及斑片状高密度影
PET-CT:双肺见多发不规则结节及斑片影，以左肺及右肺下叶为著，多分布于胸膜下区及支气管血管束周围，较大者范围约2.3×1.7cm，SUVmax9.7。双肺门及纵隔、双侧腋下见多发放射性摄取增高淋巴结，大者1.2cm，SUVmax5.5。脾大，放射性摄取增高，SUVmax2.7。腹主动脉旁、双侧髂血管旁及双侧腹股沟见多发放射性摄取增高淋巴结，大者0.8cm，SUVmax5.5。以上不除外血液系统恶性病变可能。
临床诊断
文字来源：赵浩
版面负责：孙雪峰
版面编辑：张硕
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