基层糖尿病大赛病例集优选
发现血糖升高20年，
口服降糖药控制不佳的2型糖尿病患者
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山东省淄博市凯瑞园社区
卫生服务中心/汪丽娟
汪丽娟，女，45岁，内科主治医师，毕业于潍坊医学院临床医学专业，本科学历，长期从事内科临床工作，熟练掌握内科常见病、多发病诊疗，医院进修学习1年，对心血管及内分泌疾病有专长。现为淄博市预防医学会心血管疾病防治专业委员会委员、淄博市心脏康复委员会委员，淄博市中西医结合脑心同治专业委员会委员。
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主观资料
患者，女，73岁；初诊日期：-06-13；病例类型：目前联用2种口服降糖药控制不佳的患者。
主诉发现血糖升高20年，口服降糖药控制不佳7天。
现病史患者始于20余年前无明显诱因出现乏力症状，伴明显口干，体重下降，时测空腹血糖10mmol/L，医院诊断为2型糖尿病，并给予格列齐特片、二甲双胍缓释片等药物治疗，平素监测血糖不理想，空腹血糖10～15mmol/L左右，时感头晕、头部昏沉，近7天来上述症状加重，乏力、口干伴双下肢麻木及足底踩棉花感觉，无意识障碍及肢体活动不灵，无明显胸闷、胸痛，无发热、咳嗽、咳痰，患者自发病以来，神志清，精神可，进食及睡眠欠佳，大小便无明显异常，体重近3月下降约1kg。
既往史往有高血压病史8年，最高血压/mmHg，平素口服硝苯地平控释片30mg，bid，缬沙坦胶囊80mg，bid等药物治疗，冠心病病史5余年，3年前行冠脉支架植入手术，术中前降支植入支架2枚，平素口服阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀等药物治疗，否认脑血管病病史，否认肝炎、新冠肺炎、结核等传染病病史及密切接触史，否认药物过敏史，否认手术及外伤史，否认巨大儿分娩史。
家族史父母均已故，死因不详，家中兄弟姐妹均身体健康，否认家族中有类似遗传性及传染性疾病史。
生活方式、心理及社会因素患者平素生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好，心理健康，无焦虑、抑郁情绪及状态，社会适应良好。
客观检查
体格检查血压/80mmHg，心率75次/分，老年女性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音低钝，心率75次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，全腹无压痛及反跳痛，双下肢轻度非凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动稍弱，双下肢痛温觉减退。四肢肌力肌张力正常。
血糖检测初诊空腹血糖11.30mmol/L，初诊餐后血糖9.80mmol/L，初诊糖化血红蛋白9.80%。
其他实验室相关检查结果血脂项目：甘油三酯1.67mmol/L，总胆固醇4.13mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.4mmol/L，尿微量白蛋白34.8mg/L，相关血管彩超示双侧颈动脉粥样硬化并钙化斑形成，双下肢血管彩超提示动脉粥样硬化并钙化斑形成，双下肢深静脉血流缓慢。心脏彩超示左室舒张功能减低，主动脉瓣、二尖瓣少量反流。心电图提示窦性心律，普遍ST-T改变。
其他心理测验等相关评估未做。
评价
主要诊断1.2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病；2.高血压3级(很高危)；3.高脂血症；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠脉支架植入术后。
存在的危险因素及健康问题老年女性，基础疾病多，全身动脉粥样硬化程度重。
并发症或其他临床情况患者目前2型糖尿病并发周围神经病变。
患者的依从性患者依从性可。
家庭可利用的资源患者家庭成员均支持患者对于目前所患疾病的检查和治疗，家庭经济情况一般。
处置计划
进一步诊查计划1.低盐低脂糖尿病饮食；2.指导患者制定运动计划；3.进一步优化降糖药物结构，制定个体化降糖方案；4.必要时进一步行胰岛功能测定；5.监测血压、血脂情况；6.注意冠脉缺血情况，及时复查心电图及冠脉CTA检查评估冠脉病变程度。
药物治疗及相关问题1.二甲双胍缓释片1.0g，po，bid；2.达格列净10mg，po，qd；3.门冬胰岛素30R早、晚各12U，中午4U，餐前15分钟注射。其他药物：阿司匹林肠溶片mg，po，qd；阿托伐他汀钙片20mg，po，qn；硝苯地平控释片30mg，po，qd；缬沙坦80mg，po，qd，注意监测血糖谱，及时调整胰岛素用量，避免低血糖，注意多饮水，勤排小便。
非药物治疗1.低盐低脂低糖饮食，注意饮食结构，多进食新鲜蔬菜，摄取适当瘦肉及奶蛋食物，注意进食定时定量，注意碳水化合物占比。2.适当活动，以慢步走为主，注意心脏康复运动量制定，避免过度劳累及情绪激动，注意睡眠质量。服药同时注意监测血糖，避免低血糖发生，及时识别心慌、出汗等低血糖反应症状，及时就诊。
疗效评估患者经治疗空腹血糖波动在6~7mmol/L之间，餐后血糖控制在8~11mmol/L左右，乏力、口干症状有不同程度缓解，下肢麻木、刺痛症状减轻，血脂项目无明显变化，24小时动态血压回示~/75~85mmHg，体重无明显增减，未再出现体重下降。
随诊要求2周门诊复查，包括提供自测血糖谱、复查心电图等，3个月复查糖化血红蛋白及肝肾功能、血脂、尿常规、尿微量白蛋白、BNP及其他相关指标。
案例管理体会
该患者老年女性，基础疾病多，曾行冠脉支架植入手术，同时合并高血压等基础疾病，糖尿病病程长，血糖控制不良，为进一步调控血糖，给予口服降糖药物+门冬胰岛素30R的治疗方案，旨在利用门冬胰岛素30R速效+中效胰岛素结构的优势，更好地控制血糖水平。该患者肝肾功能正常，给予达格列净促进肾脏排糖，进一步降低血糖；给予二甲双胍缓释片减少肝糖输出，减轻胰岛素抵抗；同时进一步改善空腹血糖，联合治疗方案利于患者的血糖更好地达标。
该患者经目前治疗方案，复诊自测血糖及机构复诊测血糖均有不同程度下降，未出现低血糖反应，胃肠道不良反应轻微，无明显不耐受，反复对其进行糖尿病健康教育宣教，嘱按时服药，饮食、运动控制，血糖控制稳定。
该患者同时也给予了抗血小板聚集、改善冠脉供血、调控血脂、保护血管内皮，调控血压等治疗药物及措施，进一步控制血脂、血压等危险因素的合理达标，患者治疗效果好，病情稳定。
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导师点评
本案例从诊断到治疗，整个诊疗过程该基层医师思维缜密，条理清晰，治疗计划合理，理论知识扎实，尤其重视了患者个体化治疗方案的制定，更加切合目前我们对糖尿病患者的诊疗要求，同时强调了生活方式、家庭社会资源、心理评估等客观资料的评估和对基层糖尿病管理的重要性，处理得当，效果肯定。
下一步需加强随访，提高患者依从性，反复给予健康教育宣教，针对个体制定更加合理的饮食和运动方案，持续血压、血糖控制达标，避免低血糖发生，改善患者预后。
导师：
翟木绪主任医师
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