医院彭瑜
病例简介
患者间断性胸痛1年，加重6天，行心电图、心肌酶等未见明显异常。以“胸痛待查”收住我科。入院检查，急症冠脉造影提示前降支中段闭塞。
病例难点
①该患者入院后常规检查为阴性，诊断中对具备极多危险因素患者，应结合症状，综合判断。
②本例针对左前降支（LAD）冠状动脉慢性完全闭塞性病变(CTO)病变，应如何选择介入策略？
③该病例如何对ACS患者通过诸多因素评估后进行个体化抗血小板治疗？
主诉患者男性，48岁，间断性胸痛1年，加重6天。
既往史发现血压升高半月，血压最高/mmHg。口服硝苯地平缓释片，替米沙坦、比索洛尔降压。发现血糖升高半月，口服阿卡波糖、格列齐特降糖。否认手术外伤史，否认肝炎结核病史，否认传染病接触史，预防接种史不详。否认药物过敏史。
现病史1年前患者于活动后出现胸痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，胸痛位于心前区，呈胀痛感，无放射性，持续约1分钟休息后可缓解，未重视。1年间上述症状偶有发作，均未规律诊治。
6天前患者于凌晨胸痛症状再发加重，持续约20分钟后缓解，4小时后急送我院急诊科，行心电图、心肌酶等未见明显异常。6天来规律口服“阿司匹林、单硝酸异山梨酯”，于傍晚散步时胸痛仍有发作，现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“胸痛待查”收住我科。发病以来患者神志清，精神可，食纳、夜休可，大小便正常，近期体重无明显增减。
体格检查体温：36.1℃，心率：70bpm，呼吸：19次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
心电图心肌酶谱术前：肌钙蛋白（Tnl）：0.ng/ml；肌酸激酶同工酶（CK-MB）：2.3ng/ml；肌红蛋白（Myo）：53ng/ml；术后：Tnl：0.13ng/ml；CK-MB：2.2ng/ml；Myo：36ng/ml。
冠脉造影结果描述
左冠脉造影
右冠脉造影
缺/出血评分
GRACE危险评分：56.3
入院后6个月内死亡率：1%
CRUSADE出血评分：15
危险等级：极低危
出血概率：1.3%
初步诊断
胸痛待查，冠心病？
药物预处理
阿司匹林片mg；替格瑞洛mg。
PCI过程
PCI过程影像
患者平躺导管床上，常规消毒巾铺单。使用1%利多卡因对右手腕进行麻痹。成功穿刺右桡动脉。鞘管注入肝素单位。行冠脉造影。
经鞘送Launchr6FEBU3.5至左冠状动脉开口。送TrumorunthroughNS0.cm至左回旋支（LCX）远端。送abbottpilot.cm，因LAD中段闭塞未到达LAD远端。
送abbottprogrss.cm，因未达到LAD远端，经鞘送Launchr6FEBU4.0至左冠状动脉开口。送abbottprogrss.cm，因未达到LAD远端。送ASAHIGaiaFirst0./0.010cm至LAD远端。
沿导丝送sapphir1.0mm×10mm至LAD中段病变处。以10atm3s扩张LAD中断病变处。以12atm3s预扩张中段病变处，沿导丝送sprintrlgnd1.5mm×10mm至LAD中段病变处。以12atm3s预扩张中段病变处送trumorunthroughns0.cm至LAD远端交换导丝。沿导丝送apxmonorail2.5mm×15mm至LAD中段病变处。以10atm3s扩张LAD中断病变处。
以12atm3s预扩张中段病变处。送trumorunthroughns0.cm至LAD远端交换导丝。沿导丝送apxmonorail2.5mm×15mm至LAD中段病变处。以10atm3s扩张LAD中断病变处。沿导丝送同心partnr2.75mm×36mm至LAD远端以12atm6s释放支架。沿导丝送同心partnr2.75mm36mm至LAD中段。
使用支架囊，在支架内以20atm5s重复扩张沿导丝送同心partnr2.75mm×12mm至第一对角支（D1）开口。以10atm5s释放支架。
诊疗过程
利多卡因1%；普通肝素单位；碘普罗胺注射液mgml。
PCI术后药物使用情况
阿司匹林0.1gqd；氯吡格雷75mgqd；阿托伐他汀钙20mgqn；硝苯地平缓释片20mgbid；替米沙坦80mgqd；比索洛尔2.5mgqd；二甲双胍0.5mgtid。
患者预后评价
手术顺利，现患者病情平稳。
出/缺血评分对临床实践的指导意义
GRACE评分是评估ACS患者住院期间及出院后长期死亡/心梗再发风险的预测工具。依据GRACE风险评分，预测短期和中期的缺血事件风险，能够更系统、更准确地筛选出可以从早期血管重建术中获益的高危患者。出院前运用GRACE评分，可预测患者院外长期缺血事件再发或死亡风险，有助于指导患者出院后规范实施长期的二级预防治疗，提高药物治疗的依从性。CRUSADE出血评分工具，依据患者基础临床特征进行危险分层，对临床出血事件的预测和防范起到了积极的指导作用。
制定此诊疗策略的临床思辨过程
该患者入院后心电图，运动平板及心肌酶均未见异常，行运动平板后突发剧烈胸痛，伴大汗，意识烦躁，急症冠脉造影提示前降支中段闭塞。因此对于常规检查阴性患者，若具备极多危险因素，结合症状，仍应考虑冠心病。
专家点评
马翔教授
患者术前准备充分，针对Grac评分及出血评分，合理使用预处理药物。针对LADCTO病变，介入策略得当，使用progrss40导丝未通过LAD闭塞病变，选择ASAHIGaiaFirst导丝，后成功植入支架，充分后扩张。该病例能够对ACS患者通过诸多因素评估后进行个体化抗血小板治疗，也是亮点之一。
新疆医院马翔教授：
新疆医院主任医师、博士，博士生导师；心脏中心主任，介入治疗中心主任，冠心病二科主任；中国医师协会心血管内科医师分会第三届青委会副主任委员、中国医师学会腔内血管学专业委员会研究与转化委员会副主任委员、中华医学会内科学分会第十二届、十三届青年委员、中国医师学会腔内血管学专业委员会第一届青年委员、中国医师协会心血管外科医师分会所属介入治疗学术委员会委员、医院学会心血管介入学专业委员会第一届委员,中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会委员、中华医学会内科学分会新疆分会第六届常委，卫生部介入培训基地冠心病介入培训导师；主持完成国家自然科学基金、新疆杰青项目等科研基金9项，累计获新疆科技进步奖等8项学术奖励。主编、参编论著6部，发表学术论文50篇，其中SCI收录9篇。先后于美国麻省总院、医院研修细胞与病毒移植技术在心血管疾病的应用。擅长心血管内科急、危、重症救治，冠心病、先天性疾病、瓣膜疾病、主动脉疾病介入诊疗。
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