一、概述
哮喘是小儿时期常见的一种以发作性的哮鸣,气促,呼气延长为特征的肺系疾患,俗称“喘”。在乳儿期发病的则称为“奶哮，乳哮”。凡呼吸急促,张口抬肩,不得平卧者谓之喘,喘是指气息而言。喉中伴有哮吼声者谓之哮,哮指声响而言。但是,哮必兼喘,而喘不一定兼哮,喘为哮之始,哮为喘之渐,轻哮为喘,重喘为哮,故喘易治,而哮难疗。说明哮与喘在临床辨证论治中是有区别的。然而二者又可相互影响,互为因果,故而通称哮喘哮喘是儿科呼吸道常见病多发病,本病在各年龄阶段均可发生,初发年龄多在1~6岁,大多在3岁以内起病,近年来发病率有所增加,发病年龄有趋于幼小的倾向。青春期以前患者男女发病率之比为2:1,成年期则无性别差异。
二、病理机制
中医病因分为内因素体脾肺肾三脏功能失调,痰饮内伏,这取决于遗传因素。外因气候骤变,感受外邪,接触异物,进食生冷酸咸肥厚或劳倦过度,或情志影响(图3-1)。痰饮久伏,遇到诱因触即发,反复不已。痰随气升,气因痰阻,痰气相搏,痰阻气道所致。新病属实,久病必虚,影响到肺脾肾三脏。哮喘发作期病人经综合治疗后,症状缓解并不困难。近年来防治本病有很大进展,但本病可反复发作数年、十数年或更久,因此小儿哮喘病的防治工作较成人更为重要。患儿经积极治疗,随着年龄的增长,可逐渐痊愈。但若失于防治.可反复发作,甚至带病终身。
三、诊断要点
1.常突然发病,发作时以呼吸急促,喉间痰声辘辘,呼气延长,甚至呼吸困难,活动受限,严重者不能平卧。
2.有诱发因素,如气候突变、感冒、接触过敏物等。
3.可有家族哮喘史或婴幼儿湿疹、荨麻疹史。
4.肺部听诊可发现两肺满布哮鸣音,呼气延长。
5.肺功能检査采用FEⅥ1与用力肺活量(FVC)比率,呼气峰流速(PEFR)了解有无气流受阻。
FEV1/FVC70%~75%提示气流受阻,吸入支气管扩张剂15~20分钟后增加15%或更多表明为可逆性气流受阻。24小时PEFR变异率20%是哮喘的占胸部ⅹ线检査急性期胸片正常或呈间质性改变,可有肺气肿或肺不张。胸片还可排除肺部其他疾病,如肺炎、肺结核、气管支气管异物和先天性畸形。
四、辨证论治
发则以攻邪为急,未发以扶正气为主。故发作期,应当攻邪以治其标,攻邪重在理气和脾,常用豁痰、宣肺、降气等法,并辨其寒热而施治。如寒热虚实错杂者,则当清温调配,攻补兼施。在缓解期则当扶正以治其本,扶正重在扶脾益肾,补土生金,调理脏腑功能,去除生痰之因,以逐步根治。
(一)发作期
风寒犯肺
(1)症状:咳嗽气促,喉间有哮鸣声,咳痰清稀色白,呈黏沫状,无汗,面色晦暗,四肢不温,口中不渴,或渴喜热饮,舌苔薄白或白滑,脉象浮滑。
(2)治法:温肺散寒,化痰定喘。
(3)方药:小青龙汤合三子养亲汤。
药用麻黄3g、桂枝10g、芍药10g、千姜1g、细辛2g、五味子10g、半夏5g、炙甘草3g、白芥子5g、苏子10g、莱菔子10g。咳甚者加紫菀10g、款冬花10g以助止咳化痰。哮甚者加葶苈子3g祛痰定喘。
2.风热袭肺
(1)症状:咳喘哮鸣,痰稠色黄,发热面红,胸闷膈满,渴喜冷饮,声高息涌,惟以呼出为快,小便黄而大便干燥秘结,舌苔薄黄或黄腻,脉象滑数。
(2)治法:清肺化痰,止咳平喘。
(3)方药:麻杏石甘汤、定喘汤加减。
药用麻黄3g、生石膏25g(先下)、杏仁10g、苏子10g、葶苈3g、甘草3g、黄芩10g、黛蛤散10g(包)等。痰多者加瓜蒌10g、半夏3g、海浮石10g降逆化痰。哮甚者加白芥子5g、五味子10g豁痰平喘。
3.痰气交阻
(1)症状:哮喘持续,病程较长,面色欠华,常伴发热咳嗽,喉有痰,舌淡苔薄白,或红而少苔,脉细弱。
(2)治法:化痰降气,纳气平喘。
(3)方药:射干麻黄汤合都气丸加减。
药用射干6g、麻黄10g、生姜10g、细辛3g、紫菀6g、款冬花6g、大枣3枚、半夏10g、五味子3g、熟地黄10g、山茱萸10g、干山药10g、泽泻10g、茯苓10g、丹皮10g。
(二)缓解期
1.肺气虚
(1)症状:面色苍白,气短懒言,倦怠乏力,容易出汗,反复感冒,胃纳不香,苔薄白,脉细而无力。
(2)治法:补肺固表。
(3)方药:玉屏风散加减。
药用防风30g、炙黄芪60g、白术60g;自汗多者加龙骨、牡蛎、浮小麦敛汗;咽红,口干,手足心热,舌红苔少,加沙参,五味子。
2.脾气虚
(1)症状:面色虚浮少华,时有痰齁,食少便溏,倦怠乏力,自汗出,舌淡,苔少,脉缓无力。
(2)治法:健脾化痰。
(3)方药:六君子汤加减。
药用党参12g、茯苓9g、白术12g、甘草6g、陈皮6g、半夏9g
厚朴9g、六神曲15g。
3.肾气虚
(1)症状:面色胱白,形寒怯冷,下肢不温,脚软无力,动则心悸气短,大便澄彻清冷,或夜间遗尿,舌淡苔白,脉细无力。
(2)治法:温肾扶元。
(3)方药:金匮肾气丸加减。
(4)常用药:熟地10g、山萸肉10g、山药12g、茯苓10g、泽泻10g、丹皮5g、肉桂2g、附子2g。若水失蒸化,痰涎上乏者,可加半夏3g、胆星5g以燥湿化痰祛饮。若见形体贏弱,腰膝酸软,五心烦热,大便秘结,舌红少苔脉细数,则属肾阴不足,虚火内生,治宜滋阴补肾,方用六味地黄丸,或麦味地黄丸加减。阴阳两虚者,可用参脉散加仙灵脾10g、白石英10g、五味子10g、胡桃肉10g或用河车大造丸,紫河车粉,脐带粉等以补元气,益精血,定喘嗽。
五、辨证论治(表、图)
哮喘的辨证论治见表3-1及图3-2。
六、鉴别诊断
1.咳嗽
以咳嗽为主症,可伴发热,无气急气喘,鼻煽。两肺听诊,可闻呼吸以较粗或伴干啰音。
2.肺炎
以发热,咳嗽,气急,鼻煽为主要症状,严重者涕泪俱闭,面色苍白紫绀,肺部听诊可及干湿啰音,X线下可见肺纹理增多,紊乱,可见小片状、斑片状阴影。
七、预防和护理措施
1.进行适当的体育锻炼和户外活动,以增强体质,减少发作。
2.避免受凉,防止感冒,在气候转变之时注意冷暖,及时增减衣服,尤须注意颈项部,如天灾、百劳、肺俞穴等处的保暖。
3.避免吸入烟尘和剌激性气体。
4.饮食起居要有节制,不宜过饱,勿食过甜过咸及生冷。
5.发作时应保持安静,尽量减少患儿的紧张情绪,饮食宜清淡、易消化,可少量多嚼。
6.缓解期必须注意营养,多见阳光,适当活动,加速恢复。
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