在冠心病的药物治疗中，β受体阻滞剂的地位无可取代，但如何正确使用、使用中剂量的微调整等仍是临床医生必须面对的棘手难题。在年10月12日（周三）的课程中，吴淳教授结合病例，就各种情况下β受体阻滞剂的使用展开了讨论。
来源：医学界心血管频道
目前，就冠心病中β受体阻滞剂的使用，指南均强调在ST段抬高急性冠脉综合征（STEAMI）和非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTEAMI）中使用达标，但二者间仍存在差异。NSTEAMI中，指南强调心率的达标（50-60bpm），而在STEAMI中，除了同样强调早期、足剂量外，指南额外提出剂量的达标要求（美托洛尔mg/d）。
病例1：STEMI（合并贫血及高血钾）
患者20余年前劳累后出现胸痛，休息后缓解，偶有双下肢浮肿。某日晨突发胸痛，放射到左上肢，伴胸闷、恶心呕吐，持续3小时未缓解，医院急诊就诊。既往高血压病史20余年，收缩压最高mmHg,长期口服CCB类药物及倍他乐克缓释片47.5mgqd。患高脂血症、轻度脂肪肝、慢性肾功能不全；1个月前左侧基底节区梗塞，口服阿司匹林。
诊断：冠状动脉粥样硬化性心肌病、高血压病3级、高脂血症、慢性肾功能不全、高钾血症、脂肪肝（轻度）。
治疗：入院第一天给予双联抗血小板、他汀及β受体阻滞剂等常规治疗，且维持β受体阻滞剂的常规剂量（47.5mg）。第二日查房后患者心跳增快（bpm），血压/mmHg，在行超声心动图等检查排除心衰后，将β受体阻滞剂增量为95mg。后续观察患者心率血压均恢复正常。
结论：在肾衰合并高血钾的情况下，心功能I级的患者β受体阻滞剂剂量也可迅速达标。
病例2：STEMI（高龄及下壁心肌梗死）
患者82岁，男性，因突发胸痛2小时急诊入院，胸痛时伴左上肢麻木及头晕，伴恶心呕吐胃内容物一次，无大汗及咽部紧缩感。既往有高血压病I级病史数年。入院查体BP/80mmHg，HR60bpm，心音低钝，无杂音，未及震颤。双肺无干湿啰音，双下肢无浮肿。
诊断：冠心病（急性下后壁心肌梗死）、高血压病（I级极高危组）。
治疗：入院第一天给予倍他乐克缓释片47.5mgqd。虽然患者心率为60bpm，但在使用β受体阻滞剂后心率无减慢，或与前壁严重狭窄有关。行PCI后心率增快，予β受体阻滞剂剂量加倍后心率恢复，血压稳定。
结论：下壁心肌梗死患者β受体阻滞剂的使用剂量也可达95~mg/d的要求。
病例3：STEMI合并机械并发症
患者入院时前壁心肌梗死合并血压下降、3级收缩期杂音，怀疑室间隔穿孔。
治疗：入院第一天即给95mgqd倍他乐克缓释片，在第二天血流动力学稳定的基础上加到mgqd。两天后查体听诊收缩期杂音消失，收缩期左向右分流速度进一步下降（1.5m/s）。
结论：在机械梗阻的情况下，β受体阻滞剂不仅可以使用，且在正确使用时可以缩小梗死面积，减小机械梗阻的损害。
以上3例合并其他并发症的STEMI病人均可安全使用β受体阻滞剂，且无并发症的发生。
病例4：NSTEMI（高龄）
患者男，81岁，因“反复胸痛1年余，再发加重6小时”急诊入院。既往有高血压III级病史，有长期吸烟史，否认糖尿病及高脂血症病史。入院查体BP/66mmHg，神清，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺无干湿啰音。HR65bpm，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿。
诊断结果：冠状动脉粥样硬化性心肌病（急性非ST段抬高心肌梗死）、高血压病III级（极高危组）、高脂血症。
入院第一天予β受体阻滞剂47.5mgqd，但由于患者拒行介入治疗，症状进一步加重，倍他乐克缓释片加量至47.5mgbid。由于持续胸痛，于第5天加量至95mgbid，患者心率控制稳定，症状基本消失，后行择期PCI，术后维持95mgbid。
结论：高龄、左主干三支病变患者拒绝PCI时，β受体阻滞剂充分加量，可基本控制症状。
病例5：NSTEMI（美托洛尔加量过程中发生低血压）
患者诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性非ST段抬高性心肌梗死）、高血压I级（极高危组）、高脂血症。
入院后24h内行PCI，入院第1天予美托洛尔47.5mgqd，第3天时患者血压下降（从/80mmHg降至/70mmHg），但尽管血压下降，患者心率持续偏快，判断患者的血压下降由容量下降引起，将美托洛尔缓释片加量。加量后患者血压、心率均无明显下降。5天后，患者心率无变化，血压逐步回升，此时将美托洛尔缓释片加量至3片。
结论：在美托洛尔缓释片加量的过程中，如果发生血压下降、心率增快，需分析原因，判断是否为β受体阻滞剂的副作用引起。当排除后，β受体阻滞剂可维持剂量甚至加量，纠正原因后不会引起进一步的血压下降。在随访过程中，患者血压逐步升高，心率进一步下降，仍继续使用原方案治疗。
总结
β受体阻滞剂的使用应遵循如下4个原则：早期、足量、长期、滴定。对于CAD患者，都应尽早给以β受体阻滞剂；其中合并高血压或心动过速者，可考虑中心静脉注射；使用β受体阻滞剂时，应达到有效剂量，并应长期应用作为二级预防；个体化调节可参考患者心率（50~60bpm），临床研究的剂量以及患者的反应，注意观察副作用，而采用缓释制剂有利于提高疗效并减少副作用。
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