病例简介
年4月6日午间，智女士因“呼吸困难伴胸闷2日，加重数小时”来我院急诊。刚到急诊诊室，她因体力不支瘫倒在诊室里。当班医生立即做简单查体：神清，精神差，两肺呼吸音清，心律不齐，强弱不一，脉搏短绌，约次/分左右，未及明显杂音。水银血压计无法测得血压，遂立即将患者转运至抢救室。
抢救室内心电监护示心律不齐，-次/分，血压/64mmHg，指脉氧饱和度96%；心电图示房颤律，伴轻度ST-T改变，遂立即予西地兰0.4mg缓慢静脉推注以控制心室率。推注西地兰5分钟后，患者心室率逐渐下降至90次/分左右，仍为房颤律。患者心慌不适呼吸困难感无任何改善，反而主诉加重，出现烦躁不安、恶心、呕吐出胃内容物。
查看既往病史，年1月23日患者因病态窦房结综合征伴阵发性房颤在心内科行A3DR01双腔起搏器植入术，术中予电极置入右心耳及右室心尖部，术后恢复良好，术后第2天及1月，起搏器程控，各参数均正常。术后1月患者因阵发性房颤再发到我科门诊就诊，因CHA2RD2-VAC评分2分，给于患者华法林口服抗凝治疗。年3月20日，随访INR为2.2。
此次发病起于2天前，病程中患者出现进行性加重的胸前区压迫感、呼吸困难，直至4月6日凌晨因病情加重至外院急诊。外院肺部CT示中等量心包积液；血常规示白细胞升高至17.67*10^9/L，N%85.2%；肌钙蛋白T及Pro-BNP在正常范围内。病程中无晕厥、黑矇，无咳嗽咳痰，无腹胀腹痛，无尿频尿急尿痛。
监测患者体征：四肢厥冷，颈静脉怒张，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心音遥远，心律不齐，强弱不一，80次/分左右，各瓣膜区未及明显杂音及额外心音。急诊生化检查包括血气分析、血糖、心肌标志物、pro-BNP等均在正常范围内。
分析与处理结合患者日益加重的呼吸困难及濒死感，体征，起搏器植入病史，外院肺部CT中等量的心包积液，我们高度怀疑存在急性心包压塞可能，故立即行床旁心超及起搏器程控。
床旁心超结果提示少至中等量心包积液，局限在心尖部，左室侧壁侧方及右室侧壁侧方，同时发现右室心尖部起搏电极放置处心肌密度增高、增厚。起搏器程控参数，心室及心房电极阈值分别为0.5V和0.75V，感知为12.5mv和3.8mv，阻抗为Ω和Ω。
急性心包压塞！需立即行心包穿刺！
几分钟内，在心内科副教授沈伟医师的主持下，心超引导的经剑突下心包穿刺术在紧张的氛围中有序而快速的进行，穿刺过程顺利，前后共穿出ml不凝血性液体，患者不适主诉瞬时缓解，心律转为窦性心律，80次/分，血压/80mmHg。
第二天上午患者无呼吸困难、胸闷主诉，复查床旁心超未见明显心包积液。同时摄片，提示起搏电极穿孔。
病情稳定至4月10日，再次进行手术。术者小心取出起搏器，分离起搏器及电极，螺旋拔出原右心室心尖部电极，重新置入-58mm电极至右心室室间隔部，测得起搏器各参数正常。
智女士出院后在门诊随访至今，起搏器工作参数均在正常范围内。
诊治体会急性心包压塞为心内科危急重症之一，临床表现可出现呼吸困难、胸闷、烦躁不安、恶心、呕吐，重者出现电机械分离、心搏骤停。急性心包压塞的病情轻重取决于积液发生的快慢程度，即使ml急性心包积液亦会产生严重后果，一旦经临床识别并诊断明确后，需立即心包穿刺，解除压塞。
急性医源性心包压塞多发生于射频消融术、起搏器植入术、冠脉介入术、先心病介入术等介入手术后36小时内，起病急骤，需立即处理。而迟发型可在术后5天后，甚至更长时间发生，容易漏诊。
一般而言，与起搏电极穿孔有关的心包压塞多发生于电极植入术中或术后短时间内，迟发型的电极穿孔病例报道甚少，亦缺乏相关的治疗建议。曾有ICD植入术后51天发生急性心包填塞的病例报道，该患者与我们的患者一样，被立即给于心包穿刺解除心包压塞，并拔出起搏电极。
至于该患者发生心包压塞是否与口服华法林相关，我们不得而知。患者因阵发性房颤，CHA2DS2-VAC评分2分，在起搏器植入1月余后，才给于口服抗凝药物治疗。该病例提醒我们临床医师警惕，在起搏器植入早期阶段给于口服抗凝药物需谨慎对待，并严格掌握给药指征。同时，在给药后需密切观察患者病情变化，积极随访。
作者：医院包丽雯沈伟；
编辑：姚瑶；中国医学论坛报原创内容，未经许可，谢绝转载！
专栏撰稿团队介绍
医院心内科
医院心血管内科始创于年，年正式建科，年通过国家教委审批，成为全国首批重点学科，并被列为“工程”发展规划的重点学科。之后又被评为国家科委、卫生部指定的国家级新药评审中心，成立了复旦大学临床药理研究所心血管药理研究室、国家中药制药工程技术研究中心临床与生化联合实验室。
科室特色：1.中西医结合治疗冠心病；2.目前我科是国家级新药评审中心，国内重要的临床药理研究基地。近年，随着国际大型临床试验开始纳入中国患者，我科成为这些临床试验在中国的主要研究中心之一。3.我科是国内最早开展冠心病介入治疗的中心之一，不仅重视手术的数量，更重视手术的质量，严格把握手术指征，做好充分的术前准备，将并发症减少到最小。4.我科在普通起搏器植入的基础上，开展了ICD、CRT植入等工作。5.我科开展经导管封堵房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、二尖瓣气囊扩张术等的治疗，与传统的开胸手术比具有创伤小，恢复快的特点。
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