中国医院许长禄
病例简介
患者，劳累后胸闷7个月，加重3个月，以急性非ST段抬高型心肌梗死收入院。入院检查，心肌标志物升高，血管重度钙化及严重纤维化。
病例难点
①该患者SYNTAX积分35分，建议行CABG治疗，患者不同意的情况下，行PCI术，术中需克服哪些技术难点？
②该病例选择行冠脉旋磨术的理由？
主诉女性患者，67岁，劳累后胸闷7个月，加重3个月。
既往史发现高血压1年，血压最高/mmHg，否认糖尿病病史。无吸烟史及冠心病家族史。
现病史患者7个月前开始出现劳累后胸闷，持续10分钟，休息后可缓解，症状严重时含服“救心丸”可缓解。曾于八院就诊，诊断为“冠心病”。3月前患者症状加重，步行约50米即出现心前区闷痛，无放射，持续10分钟左右，含服“救心丸”效果不佳。
体格检查心率：64次/分；血压：/80mmHg。神清语明听诊双肺未闻及干湿啰音。心音钝，心律齐，未闻及异常心音及杂音。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常。
心电图心肌酶谱肌酸激酶（CK）：U/L；肌酸激酶同工酶（CK-MB）：12.6U/L；肌钙蛋白（cTnI）：1.23ng/ml(0~0.04)。
冠脉造影结果描述
左冠脉造影
右冠脉造影
缺/出血评分
GRACE危险评分：
入院后6个月内死亡率：6%
CRUSADE出血评分：28
危险等级：低危
出血概率：5.5%
初步诊断
1.冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死；
2.高血压病2级（极高危）。
药物预处理
阿司匹林、氯吡格雷各mg嚼服；之后阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd；磺达肝癸钠2.5mgqd皮下注射；瑞舒伐他汀10mgqn口服降血脂；替米沙坦80mgqd口服，单硝酸异山梨酯50mgqd口服，埃索美拉唑40mgqd口服。
PCI过程
PCI过程影像
首先处理右冠，植入BuMA3.0×35mm支架一枚。术后患者出现房颤伴快速心室率，出现胸痛症状，予J同步电复律后转为窦性心律，胸痛缓解。
择期处理左冠，左主干-左回旋支（LM-LCX）处Sprintr2.5×15mm球囊20atm，病变处不能充分扩张，因此选择旋磨术。
右股动脉7FXB3.0指引导管，Rotablator1.75mm旋磨头对LM-LCX斑块进行旋磨，之后以Sprintr2.5×15mm球囊扩张LCX、LM-LCX、左前降支（LAD）、LM-LAD病变。采用culott技术于LCX置入BuMA2.75×25mm支架一枚，于LM-LCX置入BuMA3.0×20mm支架一枚。
于LAD近中段置入BuMA3.0×25mm支架一枚，LM-LAD置入BuMA3.5×25mm支架一枚。以NCSprintr3.0×12mm球囊（20atm，6s）对LM-LAD进行后扩张。并以BuMA3.0×20mm支架内囊（10atm，6s）及NCSprintr3.0×12mm球囊（10atm，6s）进行对吻扩张。
旋磨时患者心率下降，静推阿托品1mg。
PCI术后药物使用情况
氯吡格雷增至mgqd，其他用药同前。
患者预后评价
6个月时随访，患者无心绞痛症状。建议复查冠脉造影，患者不同意。
出/缺血评分对临床实践的指导意义
GRACE评分是评估ACS患者住院期间及出院后长期死亡/心梗再发风险的预测工具。依据GRACE风险评分，预测短期和中期的缺血事件风险，能够更系统、更准确地筛选出可以从早期血管重建术中获益的高危患者。出院前运用GRACE评分，可预测患者院外长期缺血事件再发或死亡风险，有助于指导患者出院后规范实施长期的二级预防治疗，提高药物治疗的依从性。CRUSADE出血评分工具，依据患者基础临床特征进行危险分层，对临床出血事件的预测和防范起到了积极的指导作用。
制定此诊疗策略的临床思辨过程
对重度钙化及严重纤维化病变，预计或尝试球囊不能通过或支架置入前不能充分扩张，推荐行旋磨术。左主干+2支或3支病变，SYNTAX积分≥33分，推荐行CABG治疗。该患者SYNTAX积分35分，建议行CABG治疗，患者不同意，行PCI。
专家点评
刘全教授
一个好的PCI手术，首先要选好适应症，其次要制定一个合适的策略，最后就看术者的技术。
严重钙化病变行冠脉旋磨术一例——此病例中造影等操作都按步骤很好的完成，特别是选择了左主干分叉病例，加上旋磨术确实有难度。该病例能根据GRACE风险和CRUSADE出血评分，合理应用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，患者确能获得极大治疗效益。无论从专业上还是从临床实际出发都值得学习，若能在术前或术后做冠脉内超声会更趋完美。
医院刘全教授：
医院心血管疾病诊治中心副主任，博士生导师。擅长冠心病、高血压病等心内科常见多发病的诊断与治疗。从事心血管内科临床、教学和科研工作31年，尤其在冠心病介入治疗及疑难性高血压的诊断与治疗方面有很大的成就。吉林省医学会心血管分会常委、省医师协会心血管内科医师分会副主任委员；省医师协会高血压专委会主委；中国医师协会心血管内科分会全国委员；中国医师协会高血压专业委员会常委,中国医师协会高血压专业委员会东北地区工作委员会副主委；吉林省心电学会常委;全国医师定期考核高血压专业编辑委员会委员;中华医学会老年医学分会心血管学组委员、中华医学会心血管病分会第九届委员会动脉硬化与冠心病学组委员；第八届中国生物医学工程学会心律分会医学教育工作委员会委员。主持和完成省市重大科学研究课题十项。参编论著1部。参加和承担1项国家十二五课题。培养硕士研究生20余名。近5年以第一作者或通讯作者身份共发表SCI文章6篇。
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