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《呼吸保卫战》第32期来了！
病例简介
患者男性，68岁，退休，因“间断胸痛伴发热2月”入院。
病史特点：患者2月前无明显诱因下出现胸痛不适，左侧为主，轻微咳嗽，无痰，无发热，食欲差，伴精神萎靡，外院胸部CT提示肺部炎症，予以头孢菌素治疗，症状不能缓解，期间出现发热，体温高达38.5C，复查胸部CT炎症明显进展，于-12-26入住我科。
既往史：有高血压、脂肪肝病史，有吸烟史。
查体：神清，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心律齐，腹软，双下肢不肿。
辅检：肝肾功能电解质正常，血肿瘤指标正常，T-SPOT阴性，自身抗体阴性，炎症指标见图。气管镜检查未见明显异常，肺泡灌洗液送检二代测序（NGS）。
治疗：入院后予美罗培南+莫西沙星抗感染治疗，后痰培养示真菌孢子、菌丝，GM实验8.↑。考虑真菌感染，加用伏立康唑抗感染治疗，并予甲强龙40mg抗炎。
治疗经过
-12-30
胸部CT：两肺多发病变（左肺上叶为著），纵膈淋巴结肿大，左侧胸腔积液，较-12-23前片进展。灌洗液NGS示：痘苗病毒，序列数，相对丰度6.02%。
-01-06
胸部CT：两肺多发病变（左肺上叶为著），纵膈淋巴结肿大，左侧胸腔积液，较-12-30前片略有好转。
-01-12
复查气管镜并行肺泡灌洗。
-01-13
灌洗液NGS示：痘苗病毒，序列数，相对丰度12.51%。追问病史患者既往有从事兔皮加工工作，不排除病毒感染可能，加用阿昔洛韦抗病毒治疗。
-01-17
胸部CT：两肺多发病变（左肺上叶为著），纵膈淋巴结肿大，较-1-5前片左侧胸腔积液吸收。
图1
-01-20
症状改善给予出院。
-02-18
门诊复诊，仍有左侧胸部不适，胸部CT：两肺多发病变（左肺上叶为著），感染可能大，较-01-17左肺上叶病变范围增多，右肺下叶新发。
-02-22
再次入院，入院后复查炎症指标见图，给予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗。
图2
-02-24
于局麻下行支气管镜检查，于左侧舌段行支气管肺泡灌洗，于左肺上舌段亚支及右上肺前段亚支各行径向超声探及异常低密度影，行超声探查经鞘管支气管肺活检（EBUS-GS-TBLB）。右上肺前段亚支刷检，标本送检病理。
-02-25
灌洗液NGS示：痘苗病毒，序列数57，相对丰度15.79%。
图3
-02-25
出院用药：莫西沙星片每日1片，泼尼松片每日30mg。
-03-07
门诊复诊，症状明显改善，胸部CT病灶较前进一步吸收好转，泼尼松改为25mg/d，停用莫西沙星，继续门诊随访。
图4
★专家点评
赵张燕主治医师上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科
痘苗病毒（vacciniavirus，VACV）属痘病毒（Poxvirus），是一类DNA病毒，可感染脊椎和非脊椎动物。在血清学和免疫学上与天花病毒及牛痘病毒有密切关系，自年WHO宣布消灭天花后，天花疫苗基本停止接种，可能使人群对痘病毒恢复了易感性。痘病毒致病力弱，根据文献报道，人类即使感染痘苗病毒症状一般都较轻，且可自行恢复，而痘苗病毒导致肺炎的报道少见。
该患者起病隐匿，胸痛起病，伴纳差，精神萎靡，无明确的基础疾病或免疫缺陷，结合胸部CT检查影像学与社区获得性肺炎（CAP）很难鉴别，白细胞、C-反应蛋白（CRP）等炎症指标也升高，但常规抗感染治疗效果不明显，且病灶反复，常规痰细菌学检查无明显异常，经肺泡灌洗液NGS检查明确为痘苗病毒，后经反复追问病史，患者患病前有兔皮加工厂工作暴露。
目前，痘苗病毒感染的报道较少，治疗方法以对症支持治疗为主，有报道小剂量激素可以促进病灶吸收，该患者确诊后给予阿昔洛韦抗病毒治疗，联合小剂量糖皮质激素治疗，复查胸部CT病灶有吸收，但出院后停用激素，门诊复诊时复查胸部CT病灶又有进展，再次入院后复查气管镜，肺泡灌洗液送检NGS仍然存在痘苗病毒，经支气管镜肺活检技术（TBLB）检查排除肿瘤和结核，继续给予糖皮质激素治疗，延长治疗时间，复查胸部CT显示病灶进一步吸收好转。
唐海成主任上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科
目前VACV主要用于生物研究中，作为致炎物质用于生物制药，同时也是实验室中的常用载体，用于多种疾病的治疗及预防，痘苗病毒致炎兔皮提取物（AGC）是从VACV致炎的日本大耳白兔的兔皮组织中提取的一种生物活性制剂，含有多种多肽、氨基酸、核苷酸等物质。临床主要用于缓解和治疗多种疼痛。
人类对VACV具有易感性，常通过接触染病动物或病毒污染的环境感染，临床表现轻重不一，在吸入大量病毒颗粒的情况下，可导致肺部感染，影像学表现为两肺广泛渗出及结节病灶，病灶变化较快，结节内伴有空洞，病灶吸收缓慢，部分患者最终遗留小结节，这与其他病毒性肺炎表现不同，该患者胸部CT表现为两肺病变，左肺以斑片实变为主，周围渗出明显，伴少量胸腔积液；右侧以结节伴空洞表现为主，给鉴别诊断带来困难。
目前，痘苗病毒引起的肺病感染报道较少，传染性不详，尚未发现与该患者密切接触者有发病的情况，且痘苗病毒在该患者肺内存留时间较长，具体原因及机制尚不明确，有待进一步临床研究证实。希望通过该病例报道，为临床诊疗提供帮助，加强安全防护，流行病学病史的调查对不明原因肺炎的诊疗至关重要。
参考文献：
[1]高霏,刘洁.以肺炎起病的痘苗病毒感染长期随访五例并文献复习.中国呼吸与危重监护杂志[J]..20(09):-.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科团队
责任编辑：戴戴章丽
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