在贵州省高血压诊疗中心（省中心）短期进修学习期间，我跟随省中心主任、医院高血压科主任余振球教授看了这样一位患者，让我深深感受到肩上的担子十分沉重。
一、病历资料患者女性，79岁，因“头晕10+年，胸闷气促4月”于年6月19日入院。
1、病史现病史：患者10+年前无明显诱因出现头晕，发作具体时间不详，之前无发热、感冒，当时无视物旋转、头痛、肢体活动障碍、心悸、乏力、大汗、水肿，白昼尿3-4次，夜尿0-2次，医院测血压被告知高(具体不详)，予降压药(具体不详)口服，之后测血压正常，具体不详。服药数月后出现心慌、脱发症状，自行改药为另一种降压药口服(具体不详)。之后陆续改药，药名及测血压情况不详。
3年前就诊医院测血压+/80+mmHg，偶感头晕，无胸闷、气促、视物旋转、抽搐、恶心、呕吐，改药为厄贝沙坦片0.15g每天一次，规律服用至今，期间监测血压波动在-/40-60mmHg。
4月前活动中及休息时均出现胸闷、气促、头昏，夜间喜高枕卧，无胸痛、头痛、呕吐、少尿、水肿、夜间阵发性呼吸困难、肢体活动障碍，白昼尿3-4次，夜尿5-6次，未诊疗。
1天前就诊我院急诊测血压/mmHg，予硝酸甘油静脉滴注，之后测血压/mg，今转入我科。患者自发病来精神、饮食、睡眠可，大便如常，小便如上述，体重未见明显增减。
既往史：之前从未测过血压，否认“糖尿病、慢性肾炎、慢性阻塞性肺疾病”等系统疾病史。6年前于我院行“胆囊结石切除术”，测血压不详。
个人史、家族史：否认吸烟、饮酒史。平素口味一般，有打鼾史，夜间睡眠呼吸暂停情况不详，否认高血压家族史。
2、入院查体体温36.6℃，脉搏74次/分，呼吸20次/分，血压/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率74次/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性，双下肢无水肿。
3、辅助检查血常规未见明显异常。
尿常规示：尿隐血（-），尿蛋白（-）。
血生化：电解质示：K4.mmol/L，Mg0.mmol/L。肝功能示ALT17.2U/L，AST16.5U/L。CREA.58μmol/L，UA.80μmol/L。随机静脉葡萄糖测定示：5.22mmol/L。心肌酶全套未见明显异常。
急诊科心电图示：窦性心律，HR80bpm，左室高电压，ST段改变(IaVLV3-V6水平压低0.05mv),T波改变（IaVLⅡⅢaVFV3-V6低平、倒置）。
头颅CT示：1、考虑右侧枕叶、左侧基底节区软化灶，深部脑白质多发缺血灶，建议MRI+DWI检查；2、脑萎缩；3、蝶窦右份炎。4、初步诊断
1）高血压急症2）高血压原因：原发性可能性大3）胸闷原因待查4）肾功能不全5）慢性脑缺血5、初步治疗
1）降压：硝酸甘油静脉泵入降压，先后予非洛地平缓释片、苯磺酸氨氯地平片降压2）扩冠：单硝酸异山梨酯缓释片3）抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片，硫酸氢氯吡格雷片4）调脂、稳定板块：阿托伐他汀钙片5）护肾：百令胶囊，海昆肾喜胶囊，黄葵胶囊二、教授查房
余振球教学查房余振球详细核实患者就诊过程：患者于年06月18日15时25分就诊心内科门诊测血压/87mmHg，双肺呼吸音清晰，心率81次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。16:06复测血压69/42mHg，16:35复测血压/91mHg。
辅助检查：心电图异常。
诊断:1.原发性高血压；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征
处理:1.静态心电图；2.随诊；3.建议住院冠脉造影或冠脉CTA，但暂时拒绝！4.建议急诊留院观察。
余振球查房过程中，患者突然出现胸闷，测血压88/43mmHg，急查心电图如下：
立即停用硝酸甘油后血压升至/90+mmHg，现复测血压90+/70+mmHg，复查心电图示：心率53次/分，ST段压低。请心内科会诊：1、建议监测血压、心率、CTnT；2、停用硝酸甘油；3、如血压高，用口服药物控制；4、阿司匹林肠溶片0.1gpoQd，硫酸氢氯吡格雷片75mgpoQd，阿托伐他汀钙片20mgpoQn，单硝酸异山梨酯缓释片40mgpoQd；5、纠正肾功能异常；6、必要时查冠脉造影或冠脉CTA。
24分钟后复查心电图如下：
2小时后复查心电图如下：
余振球查房后指出，该患者就诊于心内科门诊过程中曾出现血压下降明显，高血压患者血压波动大要考虑一下原因：
1）治疗不合理，要同时考虑两个方面：没按波动规律服药；使用短效降压药；
2）特殊人群原发性高血压波动大，如老年人、肾结石患者等；
3）继发性高血压患者的血压波动大；
4）心血管疾病发作时。
该患者为老年女性，近期有胸闷，平卧感气促，夜间喜高枕卧，心电图提示ST-T改变明显，心肌标志物升高，平卧时气促也属于劳力性气促的一种，故要考虑急性冠脉综合征。
患者血压波动大，ST段压低明显，T波低平、倒置，不排除非ST段抬高型心肌梗死。
高血压病人突然出现低血压，血压低时心率减慢，除药物因素外，要考虑以下两种情况：1）主动脉夹层；2）急性冠脉综合征。
右室心梗严重者可出现：1）低血压和体克；2）心律失常各种类型的心律失常均可出现，但以心动过缓型心律失常为常见。这是由于窦房结功能障碍和房室传导阻滞。房室传导阻滯的发生率为48%，其阻滞部位多在希氏束以上可能与绝大多数房室结动脉起源于右冠状动脉分支有关。复查心电图提示V3R、V4R、V5RST段均有抬高，故考虑右室心梗可能性大。
该患者病情危重，若继用硝酸甘油，则易发生低血压的风险；若停用硝酸甘油，可能发生冠脉痉挛，冠脉痉挛持续30分钟以上，则考虑心肌梗死。目前估测患者eGFR小于30ml/min，若行冠脉造影，则造影后需透析治疗，治疗方面继予扩冠、抗血小板聚集、调脂稳斑治疗，需再次向患者家属目前病情，转心内科专科治疗。
余振球强调，临床诊治病人一定要详细询问病史，做到不漏诊，用药方面要思虑周全，为病人安全负责，所有检查都要顾及患者的各方面情况，为患者争取最大利益。
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