一、心功能不全的症状评估
（一）NYHA分级
纽约心脏病协会根据患者自觉症状将心功能为四级：
Ⅰ级：体力活动不受限制，日常活动不致引起过度的乏力、心悸或呼吸困难等症状；
Ⅱ级：体力活动轻微受限，安静休息时无不适症状，但日常活动就会引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛；
Ⅲ级：体力活动明显受限，安静休息时无不适症状，轻于日常的活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛；
Ⅳ级：静息时有心力衰竭或心绞痛症状。
（二）左心功能不全症状
1.呼吸困难
呼吸困难经常是左心衰竭较早出现的症状，包括劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸等典型的表现。
（1）劳力性呼吸困难：
呼吸困难最开始只是发生在重体力活动时，休息后可自行缓解。随着左室功能不全的加重，引起呼吸困难的劳动强度逐渐减低。
（2）夜间阵发性呼吸困难：
阵发性呼吸困难常在夜间发作。患者常于夜间有严重的窒息和恐怖感，突然醒来，并迅速坐起，需30分钟或更长的时间才能缓解。其发生的机制可能与平卧位回心血量增加、睡眠时迷走神经张力增高导致小支气管痉挛以及卧位时膈肌抬高，肺活量减少等因素有关。
（3）端坐呼吸：
平卧位时很快出现呼吸困难，常在1～2分钟内出现。左心衰竭使左室舒张末期压力增高，卧位时回心血量增加，使肺静脉和肺毛细血管压进一步升高，引起间质性肺水肿，降低肺顺应性，增加呼吸阻力从而加重呼吸困难。严重者可发展至急性肺水肿。
2.咳嗽、咳痰和咯血
咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻。咳痰通常为白色泡沫状，有时痰内带血丝，如肺毛细血管压很高，血液外渗进入肺泡，可有粉红色泡沫样痰。
3.运动耐量下降
几乎所有患者都具有的症状，常见原因是肺淤血后发生呼吸困难，以及运动后心输出量不能正常增加，心输出量降低导致组织器官灌注不足。
（三）右心功能不全症状
右心功能不全最常见的是体循环淤血导致的症状，包括：
1.胃肠道症状
长期的胃肠道淤血，可引起食欲缺乏、腹胀、恶心甚至呕吐等症状。
2.肝区疼痛
肝脏淤血肿大，肝包膜张力增加，右上腹饱胀不适，肝区疼痛。
3.肾脏症状
右心功能不全导致肾脏淤血，引起肾功能减退，白天尿少，夜尿增多。
二、心功能不全的体征
（一）左心功能不全的体征
左心功能不全的常见体征包括左室增大，肺部可闻及啰音，有时可伴有胸腔积液。
1.一般体征
表现为活动后呼吸困难，严重者出现发绀、颧部潮红、动脉收缩压下降、脉压减少。外周血管收缩，表现为四肢末梢苍白、发冷、指端发绀及窦性心动过速等交感神经系统活性增高征象。
2.心脏体征
一般以左心室增大为主。在急性病变，如急性心肌梗死、突发的心动过速、瓣膜或腱索断裂时还未及心脏扩大已发生衰竭。可闻及舒张早期奔马律。由于左室扩大引起相对性二尖瓣关闭不全，心尖部可闻及收缩期杂音，心功能代偿恢复后杂音常减弱或消失。
3.肺部体征
肺底湿啰音是左心衰竭时肺部的主要体征。阵发性呼吸困难者，两肺有较多湿啰音，并可闻及哮鸣音。在急性肺水肿时，双肺满布湿啰音、哮鸣音。在间质性肺水肿时，肺部无干湿啰音，仅有呼吸音减弱。约1/4的左心衰竭患者伴有胸腔积液。
（二）右心功能不全体征
右心功能不全的体征主要包括心脏增大，颈静脉充盈，肝大压痛，下垂性水肿，胸腔积液和腹腔积液。
1.心脏体征
因右心衰竭多由左心衰竭引起，故右心衰竭时心脏增大较单纯左心衰竭时明显，呈全心扩大。单纯右心衰竭患者，可只有右心室、右心房肥大。当右心室显著肥厚时，可在胸骨下部左缘看到收缩期搏动或剑突下常可见明显搏动。可闻及右室舒张期奔马律。右心室显著扩大引起相对性三尖瓣关闭不全，在三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。
2.肝颈静脉回流征
轻度心衰患者休息时颈静脉压可以正常，但按压右上腹时上升至异常水平，称肝颈静脉回流征。颈外静脉充盈较肝大或皮下水肿出现早，故可作为右心衰竭的早期表现，有助于与其他原因引起的肝大相区别。
3.淤血性肝大和肝区压痛
肝大和压痛常发生在皮下水肿出现之前，是右心衰竭最重要和较早出现的体征。右心衰竭在短时间迅速加重，肝急剧增大，肝包膜迅速被牵张，疼痛明显，并伴有黄疸、转氨酶升高。长期慢性右心衰竭患者可发生肝硬化，肝质地较硬，压痛不明显。
4.水肿
常发生于颈静脉充盈及肝大之后，是右心衰竭的典型体征。首先出现在足、踝、胫骨前，可向上蔓延及全身。早期白天出现水肿，睡前水肿程度最重，睡后消失。晚期可出现全身性、对称性凹陷性水肿。
5.胸腔积液和腹腔积液
主要与体静脉和肺静脉压同时升高及胸膜毛细血管通透性增加有关。一般以双侧胸腔积液多见，如为单侧，则多见于右侧。腹腔积液多发生在病程晚期，多与心源性肝硬化有关。
需要说明的是，呼吸困难、劳累等症状及外周水肿等体征对心功能不全诊断的特异性并不强。而端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等症状及颈静脉充盈、心脏扩大及第三心音等体征特异性可达70%～90%，但是敏感性较低，只有11%～55%。
三、利用化验检查进行心功能评估
（一）生化标记物－脑钠肽
在心室扩张、心室肥厚和室壁张力增加时，心室会分泌由个氨基酸组成的激素原，该激素原可进一步被裂解成两个多肽：32个氨基酸组成的脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）和76个氨基酸组成的N末端脑钠肽前体（NT－proBNP）。NT－proBNP无生物活性，而BNP有利尿、利钠、促进血管扩张以及降低肾素－血管紧张素－醛固酮系统和交感神经系统张力的作用。血浆BNP和NT－proBNP水平与心室的容量和压力是直接相关的，BNP和NT－proBNP作为心功能不全的标志物已在临床应用，可作为心衰严重程度的判定指标，也是鉴别心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难敏感性和特异性较高的指标，但不能区别收缩性和舒张性心功能不全。BNP大大增加了以急性呼吸困难入院患者的心功能不全诊断的准确性，对于此类患者血浆BNP水平小于pg/ml，发生心功能不全的可能性较小，而大于pg/ml则有助于心功能不全的诊断，但是对于慢性心功能不全患者目前尚无确切阈值进行判断。
（二）混合静脉血氧饱和度/中心静脉血氧饱和度
要了解中心静脉氧饱和度（ScvO2）与心功能的关系，应从以下的公式推导开始：
氧供（DO2）≈CO×1.34×Hb×SaO2
氧耗（VO2）≈CO×1.34×Hb×［SaO2－SvO2（混合静脉血氧饱和度）］
SvO2≈（DO2－VO2）/CO×1.34×Hb×SaO2
从以上公式可以看出，SvO2反映的是氧供需平衡与CO的关系，如在氧耗无明显增加的条件下，SvO2反映的是DO2的变化，如除外呼吸条件及Hb的变化，SvO2的变化就与CO相关。因ScvO2与SvO2相关性强，两者的变化趋势平行，且较易获得，因此临床更为常用。众所周知，ScvO2已成为早期目标指导治疗的复苏指标。
（三）中心静脉－动脉二氧化碳分压差
由于血液中CO2的含量随PCO2的上升而增加，几乎呈线性关系，而且没有饱和点，所以混合静脉血二氧化碳分压（PvCO2）和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）能代表混合静脉血CO2含量（CvCO2）与动脉血中CO2的含量（CaCO2）。
所以，实际的混合静脉－动脉二氧化碳分压差生理学意义是反映了CvCO2与CaCO2之差。由公式可以看出Pv－aCO2与CO成反比，主要反映机体清除CO2的能力。因此，对于一个组织灌注仍不满意的患者而言，如果Pv－aCO2高于正常值，提示该患者仍有通过增加CO改善组织灌注的潜力。近来应用中心静脉－动脉二氧化碳分压差（Pcv－aCO2）来替代Pv－aCO2使这个指标更具有临床应用价值，其可作为心输出量的粗略替代指标。Pcv－aCO2与心输出量呈显著线性负相关，正常范围小于6～8mmHg。Pcv－aCO2显著增加，应警惕可能出现了严重的CO下降。
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