医学医学是一门艺术《西氏内科学》序言里，有句名言：“医学不是纯粹的科学，是一门艺术。”科学是什么？科学是要求严谨的逻辑思维，科学的求证，像法官断案一样，要求环环相扣的证据，形成完美而无懈可击的链条，这才是科学。那临床医学呢？临床医学是一门医生应用自身的知识，同患者交流沟通交流，解决病痛的艺术，其中糅合了医生自身知识修养、处世态度、和对于知识的理解、掌握和认知，以及医生的思维模式等等。首先，对于疾病的诊断，不可能是纯粹的科学。当医生面对一个患者，患者的主诉是我们首先要解决的问题，围绕着主诉寻找引起主诉的疾病；这个过程是基于经验积累、证据收集以及流行病学特点得出的，得出的诊断是初步诊断，又称为印象诊断或者临床诊断，并不一定是患者主诉的根本病因。下面是一个典型的例子：发热李某，女，25岁，主因高热1日就诊，体温最高达39.8℃，自服用退热药物无效，伴咽痛，咳嗽，咯痰量少，舌淡苔薄白，脉数，既往体健，否认过敏史，查体：咽部充血，扁桃体不大，双肺未闻及干湿啰音，心音可，辅助检查：血细胞分析未见明显异常，CRP轻度升高，印象诊断：上呼吸道感染。首诊是印象诊断这是首诊的过程，“高热1日”是患者的主诉，根据症状和体征，印象诊断是“上呼吸道感染”，这是临床诊断的过程；而非科学诊断的过程，因为引起“高热”的疾病，何止千万种，单纯以一个“上呼吸道感染”作为印象诊断，是不科学的态度！的确如此，如此草率的诊断，可能导致很多难以预料的事情发生。那么在科学态度的指导下，我应该如何处理呢？为了科学的弄明白患者到底是哪种疾病，我只能将患者收住院，然后将可能想到的，想不到的化验检查，通通做一遍，就如同病人讽刺住院医生一样：“一进病房，就要把脚气也给排除一下……”。这种科学态度的危害是极大的。首先，对于患者而言，往往放大了疾病的危险，也加大了患者精神、财力方面的消耗；对于真个社会而言，所有的人都成了病人或者潜在的病人，都需要应用化验、检查等手段进行排查；这种态度下，只能让整个医保体系和整个社会，难以承受之重！而作为印象诊断的首诊，则是依据仅有的证据和流行病学特点得出的结论，其中有知识的学习，更包括经验的积累，基于个人以及团队的经验。首诊如果能够对80%以上的人做出正确的诊断，则是一个很了不起的诊断水准，而那20%被误诊的病人毕竟是少数，不是首要考虑的。换句话说，当一个症状出现的时候，我们首先想到的是最常见的、最多发的病症，而不是罕见病、疑难病、特殊病。然而，这好像不符合科学的态度。诊断二诊病重收入住院对于本患者而言，后来发现印象诊断是错误的，因为接下来的病情发展，完全不是“上呼吸道感染”的节奏。给予初步治疗后，第二日患者出现咳嗽，痰中带血，量大，色暗红，日约6次，每次量约10-20ml，BP/80mmHg，听诊双肺未问及干湿啰音，急查胸部CT见斑片影考虑肺部炎症，余未见明显异常。将患者收入住院，完善其他相关检查，如肝肾功能、凝血功能等。入院诊断考虑：肺炎、肺出血原因待查，给予抗炎止血等对症治疗。对于本患者而言，肺出血已经对生命构成威胁，将患者收入住院，进一步治疗，此次诊断就成了入院诊断，仍然将诊断定位在：危重病、常见病、多发病的范畴。可是给予治疗后，患者的病情未见好转，持续发展。数日后，患者咳血症状稍缓解，出现尿血症状，急查血细胞分析提示血红蛋白正常，尿常规潜血阳性，相差镜检提示来源于肾，肾功能提示肌酐升高，肾功能不全，肾衰竭，病因不明。三诊疑难病例讨论经过治疗，患者的病情未见改善，持续进展，此时对于可能出现的疾病，应该有不同的认识，常见病、多发病的诊断已经不能够服务于临床，而应该迅速将目光考虑到罕见病、疑难病方面。因此，对于本患者的病情，组织专家会诊，参与会诊的科室包括：呼吸科、肿瘤科、风湿免疫科、肾病科、病理科、影像科、消化科、内分泌科、甚至外科等数十个科室共同讨论疾病的诊断。免疫系统呼吸科医师认为需要进一步明确肺穿刺活检、风湿免疫科认为需要查免疫相关疾病的可能，建议完善免疫全项，肾病科建议肾脏穿刺活检以明确肾衰病因等等。取得患者及家属同意后，给予有创检查以进一步明确诊断，肺穿刺活检提示：正常肺组织，少量炎细胞浸润，符合炎症表现；肾穿刺活检提示：肾小球肾炎，可见小球坏死，系膜增厚，未见新月体形成，符合坏死性肾小球肾炎表现；免疫全项提示：括抗核抗体（ANA）阳虚（1：），抗双链（ds）DNA，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA），抗基底膜（GBM）抗体和抗磷脂抗体阳性。检查回报后再次讨论病情，考虑免疫疾病可能性大，Goodpasture综合征首先考虑，医院继续治疗。随访病情相对稳定患者就医院，最终确诊为：Goodpasture综合征，给予免疫抑制治疗后，肺出血尿血症状控制，肾功能好转，病情稳定，持续治疗中。什么是科学，什么是临床科学要求严谨。而本患者的治疗过程可以体现出，初诊的诊断不严谨，仅仅是依据经验判断和流行病学特点，就作出诊断，而进行无效的治疗，对于本患者来说，仿佛是不公平的，她应该一开始就住院，进行系统的检查，完善的化验，才能在最早的时间内，作出最接近真理的诊断！临床依据经验。临床中的很多问题，是在仅有的症状，体征，及辅助检查资料的基础上，基于医师经验的判断，然后是对于经验判断进行验证的过程，如果辅助检查支持经验判断，那么初步诊断就成立了。科学要求排除任何疾病的可能，而临床切中最大可能的疾病。两者从思维模式上是不同的，科学要求尽可能的接近真理，而经验判断是基于最大的可能得出的结论。这就是临床和科学的区别。
