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分析近代名医张锡纯所创“从龙汤”的病机、用药与配伍，并举例验案加以说明，医案医话切合适用。
［摘要］从龙汤是张锡纯《医学衷中参西录》中所自创的治疗外感痰喘之有效方，针对的主要病因病机是外感风寒表邪，乘虚袭于腠理，入内引动伏痰，饮随气逆，发为咳嗽咳痰气喘；又兼体内正气不敛，元气亏虚，故久咳不愈，或易复发。从龙汤以生龙骨、生牡蛎为君，再与其余诸药配伍，共行敛正祛痰、止咳平喘之功，临床治疗效果显著。分析其病机、用药与配伍，并举例医案加以说明。
从龙汤首载于张锡纯《医学衷中参西录》，书中原文：“名曰从龙汤者，为其最宜用于小青龙汤后也。”即从龙汤取自“从小青龙汤”之意，此方主治外感痰喘，服小青龙汤后病未愈者，或病愈后又外感复发，再服小青龙而不效之证。方药组成为“生龙骨一两、生牡蛎一两、生杭芍五钱、清半夏四钱、紫苏子四钱、牛蒡子三钱，热者酌加生石膏数钱或至一两”。全方组方精妙，配伍严密，临证效果显著，现将从龙汤证的运用思路探讨如下。
1外感痰喘，正气不敛
外感痰喘之证，究其病因病机，一是外感，二为痰饮。外感六淫邪气入侵，均可引动肺气，导致肺气上逆，咳而作声。六气之中，又以风为百病之长，且四时均有，其性善行数动，其余病邪可随风气侵袭皮毛，开泄腠理，又结合《景岳全书》中“外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪”可知，外感致病，以风寒邪气最为多见，风寒乘虚从口鼻皮毛而入，而肺在体合皮，其华在毛，开窍为鼻，故肺脏为邪首侵，肺气失宣，气逆而咳，又风主发散，寒主收引，两邪同至，肺失清肃，气机郁遏，无以输布水液精微，痰浊停聚，发为咳嗽咳痰，或气机上逆而喘。痰饮产生的病因繁多，但总与水液代谢失衡有关，而水液的输布代谢离不开多个脏腑的协同作用。《素问·经脉别论》论述到：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”“肾者水脏，主津液”“三焦者，决渎之官，水道出焉”。可见胃之受纳腐熟、脾之运化输布、肺之宣发肃降、肾与膀胱之气化蒸腾、肝之条畅疏泄、三焦之决渎通利等共同构成了津液流注全身的过程，其中又以肺、脾、肾的角色尤为重要。若有任何一个脏腑功能失调，影响津液的输布、排泄，而致环流滞涩，水饮停留，聚而为痰，痰浊射肺，而致咳喘。最后，外有表邪郁遏肌理，内有痰饮壅塞气机，内外相合，终成外感痰喘之证。治疗原则当以宣肺解表、温化痰饮为主。张锡纯治疗外感痰喘，遵于张仲景，以辛温解表、温肺化饮之小青龙汤为主方，总是“莫不随手而愈”，但在使用时，也还是会出现“病未全愈，或愈而复发”的情况，为何？笔者认为，有以下两种可能。小青龙汤主治外寒里饮之证，外寒宜宣宜散，以散寒解表、宣肺止咳之麻桂相携，虽可辛温发汗，但用之已久后，容易导致发散太过，汗出过多。《医学心悟》中提到：“属风寒者……不散则邪不去，过散则肺气必虚，皆令缠绵难愈”。即外感表邪之治，虽需用发散之品，但必不能过度使用，否则容易导致肺气虚弱，久咳缠绵不愈，日久又伤及脾肾，脾虚无以化湿，肾虚无以温煦，寒饮难去，胶着稽留，其正更虚。若仍服发散之力强劲的小青龙汤，病再难愈，此为其一。其二，年老体虚，或素有旧疾，则肾之精气必见耗损，肾精又化肾气，肾气亏虚，摄纳无权，肺失宣发肃降，其气必虚，子盗母气，而致脾虚不健，不能输布水谷滋养五脏，则肺更失濡养，无力卫外达邪，外淫邪气极易乘虚袭表，又因“水为至阴，故本在肾；水化为气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”，肺脾肾虚，功能失司，水液代谢失常，水饮停留，不动则为伏饮，平素并不致病，但当外邪袭入，触动伏饮，则水饮上逆，发为外寒里饮之证，单以小青龙汤疏散表邪，温痰化饮，只去除了本虚所致的病理产物，而未真正去其病因，纠其病机，即使能有一时之功，也会“愈而复发，再服不效”。因此，张锡纯于小青龙汤后自创从龙汤，敛正气，祛余邪，无论是久服不愈，或是再发服而无效之证，都可用从龙汤痊前证之功，敛正治痰，平喘止咳，使咳喘得宁，诸证皆安。2生龙骨、生牡蛎为君，敛正祛痰
从龙汤中以生龙骨、生牡蛎为君药，取其具有收敛固涩之效，且用量均较大，各为一两（30g）。许多医家质疑，采用生龙骨、生牡蛎治疗咳喘，虽能敛肺止咳，但重用恐会导致收涩太过，以致邪无出路，邪气壅于体内太久，恐变生他疾，张锡纯并不这样认为，生龙骨、生牡蛎虽具有敛精敛肺、摄血固脱等功效，但最大特色却在于其能收敛正气，又不敛邪气。《本草经百种录》中明确提出：“龙骨最黏涩，能收敛正气，且能敛正气而不敛邪气”，至于牡蛎，亦可“收敛神气而镇静”，临床上两者常相须为用。故张锡纯根据龙骨、牡蛎这一特性而将其重用于从龙汤中，大胆用之，辅以其余诸药配伍，以达除尽外感余邪、固摄内里元气之功。龙骨、牡蛎合用，虽以收敛固涩之功最广为人知，但其治痰作用也是一大优势，龙骨质地黏涩，不但能够收敛正气，且兼有开通之力，故张锡纯认定“其性又善利痰”，而牡蛎功能收敛固涩，且“咸涩入肾，可软坚化痰清热”，即收涩之中亦不乏开散之力，二者合用，便为“开痰之神品”。龙骨、牡蛎根据炮制方法的不同可有生用、煅用之分，且煅制之后，龙骨、牡蛎更加偏于收敛固涩，但张锡纯运用龙骨、牡蛎多以生用为主，因生用更可存其本性，若煅用，虽使其黏涩之性增加，但会损其本有元阴之气，而致翕收元阳之力顿失，故除专取龙骨、牡蛎之一时收涩之力或入丸散剂时，偶以煅用外，其余若用以滋阴、敛火或收敛兼开通者，皆应以生用为宜。综上述之，生龙骨与生牡蛎二者协同配合，便能敛正祛邪，补虚开痰，对于“至虚而兼实之痰”最为适宜，从龙汤中用之，正合其证。3组方配伍，随证选择
全方组成中，除以生龙骨、生牡蛎敛正开痰外，其余药物也均是随证配伍，相辅相成。方中生白芍敛肺气平喘咳，陈修园曰其可“助脾之转输，令小便一利，而诸病霍然”，即通过补益脾气而通利小便，使余邪尽去；除此之外，其辅助龙骨、牡蛎滋阴潜阳之功，以敛阴固精，二者相合，敛阴和阳，阴阳顺接。牛蒡子用以疏散余邪，微促汗出，且因龙骨、牡蛎之功，而无需惧辛散之弊，在表邪得除的同时又与紫苏子相行配伍，一者宣肺利咽祛痰，一者降气消痰止咳，升降同用，以恢复肺气之宣发肃降功能。清半夏味辛性平，可凭其“消心腹胸中膈痰热满结，咳嗽上气”之功，以燥湿化痰，肃降反逆之气；至于热者，酌加生石膏以清热泻火除烦。诸药配伍，组合严谨，共奏补虚敛正固脱、化痰止咳平喘之功。4病案举例
例1秦某，男，45岁，年3月13日初诊。主诉反复咳嗽咳痰月余。患者1个月前因淋雨后受凉出现恶寒发热，咽痛，全身酸痛，乏力，食欲不振，未服用任何药物治疗，2d后发热暂退，全身酸痛缓解，但仍有咽痛，且开始出现咳嗽，咳白色泡沫痰，夜间加重，医院行输液治疗3d后，咽痛缓解，咳嗽咳痰迁延难愈，遂来我院门诊就诊。刻下：咳嗽，咽痒咽干，咳声不振，咳白色泡沫痰，痰多易于咳出，夜间咳嗽加重，伴气促胸闷，严重影响睡眠休息，无恶寒发热，无胸痛，无痰中带血，纳差，大便偏干，便时无力但仍可，日1次，小便正常。患者既往有高脂血症、颈动脉硬化斑块史，目前服用瑞舒伐他汀钙片，否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎等慢性病病史。查体：精神尚可，语声低微，咽部充血，扁桃体不大，双肺听诊呼吸音粗，两肺底可闻及少许干湿性啰音，舌红，苔白腻，边有齿痕，舌下络脉无瘀紫，脉滑细。查血常规：白细胞（WBC）8.68×/L，C反应蛋白（CRP）8mg/L；胸部正侧位片示双肺纹理增多。辨证为肺脾气虚，外感痰喘。方选从龙汤合六君子汤加减。具体组方如下：生龙骨30g，生牡蛎30g，生白芍10g，紫苏子9g，牛蒡子10g，半夏9g，茯苓15g，生白术10g，太子参10g，陈皮9g，山药30g，桔梗6g，苦杏仁6g，酸枣仁15g，柏子仁10g，大枣9g，甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。5d后于门诊偶遇，诉咳嗽咳痰明显缓解，咽干咽痒基本消失，夜间睡眠亦有改善。2剂后复诊，咳嗽基本消失，痰量显著减少，食纳正常，夜寐安，大便虽仍偏干，但已不觉无力，舌红，苔微白腻，脉滑。继续予以原方加砂仁3g、木香3g，7剂，水煎服。1周后复诊，咳嗽咳痰等症状已无再发。按：春季多风多雨，季节变幻无常，腠理不固，易于感受时令之气，致外感六淫从口鼻而入，犯于肺卫，卫表不和，则发为恶寒发热。外邪侵袭肺脏，致肺气失宣，发为咳嗽咳痰。脾为生痰之源，脾虚不健，则痰饮内生，阻遏中焦，水谷不得化生精微下注以润肠燥，故大便干结；肺为贮痰之器，痰浊壅滞于肺，肺气被遏，日久则虚，肺脾气虚，气不化津，更生痰湿。治以从龙汤合六君子汤加减，以健脾益肺，宣畅气机，化痰止咳。方中太子参健脾益气，生津润肺；白术味甘性温，健脾燥湿，为“脾脏补气健脾第一要药”；山药补脾益气，亦能滋养脾肺之阴，与太子参、白术合用，更能脾肺双补，止咳定喘；茯苓味甘而淡，健脾补中，利水渗湿，且补而不竣，利而不猛；陈皮理气健脾、条畅中焦；半夏、紫苏子、苦杏仁降气化痰止咳，与宣肺利咽祛痰之牛蒡子、桔梗相配，宣降有序；龙骨、牡蛎敛正祛邪，治痰止咳；白芍益气，通利小便，使余邪可有出路；再加酸枣仁养心安神，柏子仁润肠通便，甘草、大枣补中益气，养胃生津，调和诸药。全方燥湿化痰止咳以治其标，宣肺健脾益气以治其本，正气得复，邪气尽除，诸证皆安。例2张某，男，65岁，年4月11日初诊。主诉反复咳痰气喘3年，加重半月。患者3年来每于秋冬季节出现咳嗽咳痰气喘，活动后加重，未予规范诊断及治疗，半月前因爬山后过度劳累，第二天出现恶寒发热，全身乏力，头晕头痛，伴鼻塞流涕，咽干，感胸闷，自服感冒药（具体不详）3d后，发热恶寒消失，头晕头痛缓解，仍有咽干，全身无力，且开始出现咳嗽，咽痒，咳少许白色泡沫痰，伴胸闷气喘，夜间难以平卧，未予以重视，后咳嗽加重，痰量增多，遂来我院门诊就诊。刻下：咳嗽，咳声重浊，咳大量白色泡沫痰，每日量约10余口，伴全身乏力，气喘胸闷，夜间难以平卧，平素易感疲劳，腰部酸冷，总觉行走无力，常感背心寒冷，无恶寒发热，无胸痛，无痰中带血，食纳一般，夜寐尚可，大便偏稀，小便清长，夜尿偏多。患者既往有高血压病史10余年，平素服用络活喜，血压控制良好，否认冠心病、糖尿病等慢性病病史。查体：精神可，语声正常，咽稍红，扁桃体不大，双肺听诊呼吸音粗，两肺可闻及散在哮鸣音，舌红，苔白厚腻，舌面光滑，舌下络脉瘀紫，脉细滑。查血常规：WBC9.18×/L，CRP18mg/L；胸部正侧位片：双肺纹理增多，慢性支气管炎、肺气肿征象。辨证为脾肾阳虚，痰饮内停。方选从龙汤合金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。具体组方如下：生龙骨30g，生牡蛎30g，生白芍10g，紫苏子9g，牛蒡子10g，半夏9g，茯苓10g，桂枝9g，生白术10g，生地黄15g，山萸肉10g，山药30g，干姜6g，泽泻10g，牡丹皮10g，甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。1周后复诊，咳嗽咳痰减轻，夜间胸闷气喘明显改善，呼吸顺畅，腰部酸冷、背部寒冷等症状缓解，大便仍稍偏稀，小便基本正常，舌红，苔白腻，舌下络脉较前好转，脉滑。继续予以原方7剂治疗，后未再来复诊。半月后随访，诉各症状皆未复发。按：患者劳累过度，卫外不固，感于外邪，又素有旧疾，外邪引动伏痰，发为咳嗽咳痰。年老体虚，兼之久病，肾阳亏虚，则温煦无力，无力推动脾之运化水谷精微，久则脾阳不振，腰部酸冷，小便清长；肾气不足，则摄纳无权，肾不纳气，故不单咳，且兼喘。脾运不健，中焦湿滞，内生痰饮，故背部寒冷。方选从龙汤合金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。方中诸药以从龙汤敛正固脱、宣肺驱邪、开痰止咳为主，又可温肾暖脾，温化寒痰。生地黄滋养肾阴，山萸肉滋补肝阴，山药补益脾阴，三阴并补，阴生阳长，即“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，且与淡渗利湿之茯苓、泽泻，活血化瘀之牡丹皮，六药相配，补泻兼施；半夏、白术健脾燥湿化痰；桂枝、干姜温药以化痰饮；甘草佐助诸药。以上诸药合用，余邪可有出路，脾肾之阳得复，痰饮壅滞可除，病自痊愈。编者按：该文刊载于《山东中医杂志》年第9期，本期原文见链接。
责任编辑：丁兆平
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