“一样的ACS不一样的OCT”系列之六
冠脉内的蜂巢样改变WhyandHow？
本期关键词
OCT下冠脉内的蜂巢样改变
在上一期的ACS经典病例之后，我们奉上了上面的一张图片，相信不少同道都曾在自己的OCT病例中发现过类似的画面。
OCT以其不可替代的分辨率揭示了病变深处的千变万化。像这样的冠状动脉内如蜂窝样的改变到底是怎样产生的？又将如何进行处理呢？
医院/同济医院的优秀青年医师李宪凯医生将向大家详述此病案的来龙去脉；造影，IVUS,OCT同步呈现，精彩病例让我们来一同品鉴。
本期病例：
51岁，男性
主诉：胸痛3月，加重1天
患者多于活动后出现胸闷痛不适，每次持续约2-5分钟，休息后可缓解，不伴有心悸、晕厥、出汗、放射痛等，未予规律就诊，三月来反复发作。1天前患者感胸闷痛持续时间延长，缓解不明显，就诊于我院门诊，行EKG检查提示以“冠心病，前间壁心肌梗死？”，收入院进一步诊治。
既往史：自诉4年前患有“心肌梗死”，未溶栓，未介入治疗，具体病史讲述不详。
高血压多年，最高/mmHg，曾有脑梗死病史，未规律诊治。吸烟20年，每天一包，未戒烟。否认其他疾病和传染病史。
查体：血压/80mmHg，神清，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心界不大，心律齐，心率62bpm，未及明显病理性杂音，腹部未及异常体征，下肢无浮肿。
辅助检查：EKG
主要生化：TnT,MYO,CBMK,proBNP正常，TC4.95mmol/L，LDL-C3.1mmol/L，TG0.97mmol/L。肝、肾功能、血糖正常值范围。
心超：LVEF45%,左室前壁活动减弱。
诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前间壁心肌梗死，不稳定性心绞痛，心功能II级（CCS）
2.高血压病3级，脑梗后，极高危组
治疗策略
①阿司匹林氯吡格雷双抗血小板，他汀降脂稳定斑块，ARB降压改善心肌重构，BBR减少心肌耗氧
②行冠状动脉造影明确病变，指导进一步治疗
我们先来看看造影及IVUS和OCT
RCA
LAD
LADIVUSPRE
LADOCTPRE
让我们一起来看下术前IVUSOCT的静态图像的对比：
思考1：LAD远端的蜂窝状改变到底为何：
李宪凯教授认为：IVUS影像提示不规则孔洞样表现，对比剂冲刷可及有明显分割的孔洞。OCT影像提示：高反射间隔将管腔分割为多个蜂窝状小腔，小腔彼此相互交通，靠近管腔的间隔区域富含平滑肌细胞和胶原，OCT表现为高信号区。结合患者既往心肌梗死病史和EKG表现，考虑LAD中段OCT下的蜂窝状改变为心肌梗死后血栓再通。
思考2：这个血栓再通的患者需要PCI吗？
该患者出现活动后胸闷痛不适，典型的心绞痛表现，考虑虽然血管再通，但患者IVUS和OCT下LAD开口和MLA面积较小，造成患者活动后供血不足产生心绞痛症状，与GaryMintz教授讨论该病例，考虑到近段MLA太小，Dr.Mintz建议行近段PCI，然后把再通部分一起支架治疗，如LAD近段管腔面积够大，不需要PCI时，再通的部分也就可以不处理。
后续治疗
PCI:
Resolute3.0*30mminmidLAD
Resolute3.0*18mminproximalLAD
IVUSPOST
OCTPOST
病例总结：
51岁男性，以不稳定心绞痛就诊，既往4年前发生“急性前间壁心梗？”行冠脉造影检查显示；LAD中段的模糊病变，IVUS及OCT显示LAD开口及近端狭窄。LAD中段的模糊病变在OCT下表现为特征性的蜂巢样改变。术者考虑病变产生原因为血栓再通。在GaryMintz的建议之下行介入治疗。
OCT下蜂窝样的改变并不少见，您见到过吗？您同意“血栓再通”的诊断吗？医院的郭军教授及汪奇副教授在北京腔内影像俱乐部（BIC）论坛中曾多次详细阐述过这种“蜂窝状改变”，并提出此种改变可能为先天性的，治疗也无需支架植入。您更倾向于哪种观点？
“一样的ACS，不一样的OCT”，透过现象揭示本质。关于冠脉内蜂巢样改变的进一步解析，敬请
