王世杰
医院，心内三科，主治医师，硕士研究生，现任河北省生物医学工程学会心律学分会青年委员会委员、河北省电生理学会心电学分会委员；长期从事心内科临床工作，熟练掌握心血管疾病的诊断和治疗。
于路
心内科副主任医师，医学博士学位，芝加哥大学心律失常中心访问学者，主要从事心脏电生理的介入诊疗工作，擅长各种房性和室性心律失常的消融手术，以及左心耳封堵技术，年独立完成各种心律失常导管消融手术例以上。医院心内科第一届“心锐医师奖“，年”中国好术者”比赛全国冠军，受邀至新加坡Novena医院心脏中心进行房颤消融带教演示，兼任浙江省医学会心电生理与起搏分会青年委员会副主任委员，中国医师协会心血管内科医师分会心衰学组委员，中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会第一届中青年电生理工作委员会委员，强生心电生理学员特邀带教专家，房颤冷冻消融全球带教专家，主持或参与浙江省自然科学基金2项，参与国家自然基金项目2项。以第一作者发表SCI论文9篇，1级核心期刊2篇，其中一篇被评为“HeartRhythmCaseReport”杂志年度最佳病例之一。3月24日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《名家面对面》线上查房课程第二十九期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例--阵发性房颤合并房扑的诊治。
病史资料
患者女性，56岁。阵发性心悸2年，加重2个月患者2年前无诱因突然出现心悸，无胸闷、胸痛，无头晕、眼黑、晕厥等情况，心电图检查提示：房颤，使用普罗帕酮转复，后患者心悸间断反复发作，近2月发作频繁，出现心房扑动，当地电复律，拟行射频消融收入院。既往体健，否认药物、食物过敏，否认冠心病、高血压、糖尿病病史。适龄结婚，无烟酒等不良嗜好。否认家族遗传病史。BP/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率68次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无指凹性水肿。图1房颤发作心电图
图2房扑发作心电图
图3入院心电图
心律失常阵发性心房颤动阵发性心房扑动诊疗思路
一、病例特点1.中年女性，慢性病程。2.主要表现为心悸，间断发作2年余，近2个月加重，口服药物治疗，效果欠佳。3.辅助检查：发作时心电图：心房颤动、心房扑动。入院心电图：窦性心律。二、诊断与鉴别诊断
（一）诊断1.心律失常阵发性心房颤动阵发性心房扑动：依据：中年女性，阵发性心悸2年，近2个月加重；发作时心电图提示：心房颤动、心房扑动；入院心电图提示：窦性心律。（二）鉴别诊断1.阵发性室上性心动过速：常见于青年人，可表现为心悸，发作呈突发突止特点，频率多在次/分以下，发作时间长短不一，心电图检查，必要时食道调搏可鉴别。2.阵发性室性心动过速：室性心动过速绝大多数见于曾患心肌梗死，或患有严重心肌病、严重高血压、风湿性心脏病等患者，少数患者无器质性病变，频率多-次/分钟，心电图可提供诊断依据。三、检查计划
1.心脏彩超。2.动态心电图。3.肺部CT。4.经食道超声。5.血常规、凝血、肝肾功能等各项化验。四、治疗计划
完善术前检查，择期行射频消融术。入院后化验：无异常。检查肺部CT：双肺多发支气管扩张，散在细支气管炎。心脏彩超：LA34mm，LVEF64.7％，心内结构及血流动力学无异常。食道超声：未见血栓。动态心电图：阵发性心房颤动。遂在入院第三日于导管室为患者行射频消融治疗，在Ensite三维系统辅助下，行双侧肺静脉隔离以及三尖瓣峡部消融，术后LASSO电极验证，显示双侧肺静脉电隔离；起搏冠状窦电极，消融大头在三尖瓣峡部消融线的另一侧测得时间为：ms，手术结束，术后穿刺部位压迫止血、包扎，于术后第二日顺利出院。心律失常阵发性心房颤动阵发性心房扑动1.注意休息，适量活动，注意观察穿刺部位有无出血，监测心律和心率变化，如有不适及时做12导联心电图检查。2.按时服药：利伐沙班15mgQD，胺碘酮：第一周mgTID，第二周改为mgBID，第三周以后mgQD，服用三个月，泮托拉唑20mgQD（8周）。3.定期我院房颤门诊复查血常规、凝血、心电图、动态心电图等。4.不适随诊。1.定期随访6个月，患者无心悸症状，反复动态心电图检查无房颤、房扑发作，手术3个月后停用胺碘酮、利伐沙班。专家讨论
浙江大学医院蒋晨阳教授：本例患者为症状性的阵发性房颤房扑，药物治疗效果不佳，是导管消融的I类适应证。本例患者同时存在房颤和典型房扑的证据，行双肺静脉隔离和三尖瓣峡部线消融后，半年来没有再次发作，有效改善了患者症状和预后。当然，单纯的典型房扑患者，也有今后发生房颤的可能，曾有观察性研究提示，此类患者的预防性肺静脉隔离可能减少远期新发房颤事件[1]，但增加了手术风险和复杂性，其可行性需要客观的临床评估和医患沟通，目前指南上并不推荐。医院吴书林教授：本例患者临床发作时，心电图证实同时合并房颤和典型房扑，曾使用普罗帕酮治疗，但仍反复发作，推荐行导管消融。术中行肺静脉隔离和三尖瓣峡部线消融，依据充分，患者获得了良好的症状改善。心电图证据仍是导管消融策略的重要依据，若只是房扑，无房颤证据，仍不推荐预防性肺静脉电隔离。另外，对于CHA2DS2-Vasc评分达到抗凝标准的患者，无论是否行导管消融，或者消融是否成功，术后均应该继续抗凝。首都医科医院马长生教授：单纯房扑患者若无房颤的发病证据，指南上没有预防性肺静脉隔离的推荐。该患者CHA2DS2-Vasc评分为1分，无论是否手术，均可以选择不抗凝。NOAC(Non-vitaminKantagonistoralanticoagulant)有良好的安全性证据，临床上反复发作的阵发性房颤或持续性房颤患者，即使CHA2DS2-Vasc评分低于抗凝标准，若出血评分也不高，在实践中也不反对选择NOAC抗凝治疗。该患者为阵发性房颤，如果略过药物治疗，直接行导管消融，属于IIa类适应证。但去年公布的East-AFNET4研究[2]，在欧洲11个国家入选了名早期房颤患者，结果指出，与常规心室率控制组相比，早期行抗心律失常药物或导管消融进行节律控制，可降低心血管不良事件的发生。因此，绝大多数房颤患者，即使为早期的无症状房颤，也可能需要尽早启动药物或导管消融。除了抗凝和室率控制，房颤的早期诊断和早期节律控制，或将成为房颤患者改善预后的重要策略。点评总结
本病例是心内科常见的阵发性房颤。患者临床中同时合并房颤和房扑，心电图证据明确，2年来，患者发作逐渐频繁，药物和电复律治疗，效果不佳，通过肺静脉电隔离和三尖瓣峡部线消融，成功维持窦律，是阵发性房颤行导管消融后，控制症状的典型病例。当然，对于单纯房扑而无房颤证据的患者，目前指南上无预防性肺静脉隔离的推荐。该患者CHA2DS2-Vasc评分1分，无论是否行手术治疗，均可以选择不长期口服抗凝。但对于卒中高危患者，导管消融的实施或成功与否，并非停用抗凝药物的依据。年公布的East-AFNET4研究，提出了房颤早期节律控制的重要性，早期维持窦律如抗心律失常药物或导管消融，不止是改善症状，也可能是房颤患者改善预后的重要策略。参考文献：
1.SteinbergJS,RomanovA,MusatD,PremingerM,BayramovaS,ArtyomenkoS,ShabanovV,LosikD,KaraskovA,ShawRE,PokushalovE.Prophylacticpulmonaryveinisolationduringisthmusablationforatrialflutter:thePReVENTAFStudyI.HeartRhythm.Sep;11(9):-72.doi:10./j.hrthm..05..EpubMay12.PMID:.
2.KirchhofP,CammAJ,GoetteA,BrandesA,EckardtL,ElvanA,FetschT,vanGelderIC,HaaseD,HaegeliLM,HamannF,HeidbüchelH,HindricksG,KautznerJ,KuckKH,MontL,NgGA,RekoszJ,SchoenN,SchottenU,SulingA,TaggeselleJ,ThemistoclakisS,VettorazziE,VardasP,WegscheiderK,WillemsS,CrijnsHJGM,BreithardtG;EAST-AFNET4TrialInvestigators.EarlyRhythm-ControlTherapyinPatientswithAtrialFibrillation.NEnglJMed.Oct1;(14):-.doi:10./NEJMoa.EpubAug29.PMID:.
下集预告精彩病例｜CDQI名家面对面第二十九期：当ACS遭遇阵发性房颤伴长RR间期——血运重建？射频消融？起搏器植入？
长按