就诊时间：年6月。
患者主诉：因“间断胸痛24小时”入院。
现病史：间断胸痛24天。
危险因素：血糖、糖耐量、糖化血红蛋白均升高。
既往史：高血压，糖尿病病史。
个人史：吸烟。
体格检查：体温36.2℃，脉搏86次／分，呼吸19次／分，血压89/62mmHg。神志清楚，无颈静脉怒张，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。叩诊相对浊音界不大，律齐，心率86次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下触诊不满意。双下肢无明显水肿。肝脾肋下无触及，肠鸣音4次/分。
实验室检查：hs-TNT.5pg/ml；CRP6.57mg/L，K+3.3mmol/L，NT-proBNPpg/ml，HGBG/L，GLU3.36mmol/L；糖化血红蛋白10.7%，白细胞31.61μL，总蛋白77.00g/L，白蛋白34.9g/L，尿蛋白定性1+。
入院心电图：窦性心律，房性早搏8次／全天，偶发室性早搏，V2-V3导联R波上升不良，约为0.05-0.5mV，部分导联R波递增不良，V4-V6导联ST段普遍压低0.05-0.20mv，Ⅱ-aVF、V4-V6导联T波普遍低平或倒置。
彩色超声诊断报告：左房室及右室均扩大，以左室扩大为主，左室壁整体运动不协调，其中左室下后壁、前壁、室间隔中段以下及心尖部运动减弱，左室心尖部圆隆，轻度二尖瓣返流，轻度主动脉瓣反流，室间隔基底段增厚，左室整体收缩功能减退。
初步诊断病症：1、冠心病；2、亚急性心肌梗死KillipⅠ级；3、左前降支、右冠状动脉支架植入术；4、缺血性心肌病；5、心衰，心功能Ⅱ-Ⅳ级；6、高血压病；7、糖尿病。
危险评估：三支血管病变，GRACE评分高危患者，有糖尿病、高血压病史。
给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）瑞舒伐他汀20mgqn。
冠脉造影造影时间：入院第五天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位，PCI术前追加肝素单位，术中监测ACT。
造影结果：右冠优势型，左主干正常，前降支开口完全闭塞，可见右向左侧支。
造影结论及应对策略：右冠优势型，左主干正常，前降支开口完全闭塞，可见右向左侧支，同时右冠脉近段90%狭窄。
手术过程手术时间：入院第五天。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：放置EBU3.75指引导管到左冠口，以finecross微导管支撑conquestpro钢丝通过LAD血管闭塞处至远段，交换为runthrough钢丝后，以Apex2.0×20mm球囊行充分预扩张。
手术过程（二）：随后LAD近中段植入Firebird2.75×18mm及3.0×29mm支架，并以3.25×10mm高压球囊行后扩张，复查照影显示前向血流通畅，残余狭窄为0。
手术过程（三）：手术时间：入院第五天。放置JR4.0指引导管到位，以BMW钢丝通过RCA远端，以2.5×20mm球囊行预扩张，随后于RCA近段植入PARNTER4.0×24mm支架，并以4.5×15mm高压球囊行后扩张。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；单硝酸异山梨酯缓释片60mgqn；瑞舒伐他汀10mgqn；氯沙坦钾片25mgqd；泮托拉唑肠溶片40mgqd；螺内酯片20mgqd；托拉塞米胶囊10mgqd；地高辛片0.mgqd。
术后心电图：窦性心律，V2-V3导联r波上升不良，T波低平或倒置。复查照影前向血流通畅，残余狭窄为0。
随访结果：复查造影前向血流通畅，残余狭窄为0。替格瑞洛坚持服用一周，至今无胸痛，无出血倾向，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结1）多支血管病变，急性心梗超过时间窗，严重影响心功能状态，需尽快手术，血栓风险高，同时是弥漫长病变。2）冠脉病变弥漫，同时植入三枚支架，术后支架内血栓发生率高；早期及长期给予替格瑞洛能降低支架内血栓风险，替格瑞洛使用一周无增加出血倾向。3）合并其他临床危险因素：包括血糖、糖耐量、糖化血红蛋白均升高，同时肌钙蛋白阳性，血管条件比较差，血运差，需要更积极的抗血小板治疗，替格瑞洛具有较高的安全性，同时能够更加快速、强效、一致地抗血小板聚集。4）多国指南均给予Ⅰ类推荐。
医师简介王桂香，医学博士，毕业于哈尔滨医科大学，医院心内科主治医师，擅长心血管疾病的诊断和治疗。
