就诊时间：年3月。
主诉：因“突发剧烈胸痛3小时”入院。
现病史：患者3小时前进食后出现心前区压榨样疼痛，向左肩放散，恶心、呕吐1次，自服速效救心丸不缓解。
危险因素：老年、女性、高血压病史。
既往史：既往高血压病史4年，血压最高/90mmHg。
体格检查：T36.6℃，P70次／分，R18次／分，BP/81mmHg；两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢无浮肿。
实验室检查：0.29ng/ml；CK-MB76IU/L；WBC10.48×/L，N74.2%，HGBg/L；Scrμmol/L，K+4.3mmol/L；ALT35IU/L，eGRF=78ml/min。
发病3hECG。
初步诊断病症：1.冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，KillipⅠ级；2.高血压病1级，很高危。
危险评估：Gracescore：（高危），Crusadescore：41（高危）。
用药情况：双抗治疗。
患者入院后拒绝行急诊冠脉造影，行强化抗凝抗血小板治疗后，症状缓解。
病情变化：替罗非班静脉注射，发病3.5h～11hECG演变。
患者依从性差，住院期间下床活动后突发胸闷，喘憋。
患者劳累后突发胸闷、喘憋（自行下床活动）；心电监测示BP/68mmHg，SPO%，HR92次／分；查体：问答合理，呼吸急促，双肺可闻及湿啰音，心率92次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部查体未见明显阳性体征，双下肢无水肿。→急性左心衰。
心电图对比：
日间未发作时心电图。
发作时心电图。
冠脉造影造影时间：年3月。
造影前用药：比伐芦定（泰加宁?）：负荷剂量9ml，维持剂量21ml/h。
急诊冠脉造影：股动脉入路，首先植入IABP，行RCA造影示RCA2#subtotal伴钙化，血流TIMI3级。
造影结果：LMT狭窄50%，LAD开口subtotal，可见血栓影，血流TIMI2级，LCX开口狭窄50%，11段可见血栓影。
应对策略：仅解决LAD病变：球囊扩张，IVUS。无复流几率大，最短时间，最少造影剂；首先植入IABP；抗凝策略及依据：比伐芦定（根据患者危险评估、循证证据及最新指南推荐）。
手术过程术中用药：比伐芦定（泰加宁?）：负荷剂量9ml，维持剂量21ml/h。
手术过程（一）：Runthrough导丝至LADLCX，TREK2.5×20mm。
手术过程（二）：
手术过程（三）：
手术过程（四）：微导管及法舒地尔备用，以防无复流的发生。
法舒地尔4mg经Finecross微导管冠脉内注射。
冠脉内注射法舒地尔后，先经微导管造影，证实微循环灌注改善。
冠脉内注射法舒地尔后，再经指引导管造影，证实血流恢复TIMI3级。
手术过程（五）：支架植入后复查IVUS。
手术过程（六）：4.5×15mmNC球囊，于LAD-LM行后扩张，18～20atm。
手术过程（七）：支架后扩张后复查IVUS。
最后结果：
PCI术后及随访术后给药情况：术后应用比伐芦定（泰加宁?）的持续2.0ml/h维持34小时。
术后治疗：术后IABP1∶1维持3日（依诺肝素60mgQ12hIH抗凝），3日后复查造影LAD-LM支架贴壁良好，右冠植入3.5×35mm支架一枚。
术后随访：随访3月：患者无不适，可上下6楼，心脏超声：LV47mm，EF50%。
病例总结选用比伐芦定（泰加宁?）理由：比伐芦定（泰加宁?）为20个氨基酸的肽类药物，是凝血酶的直接抑制剂：1.能与游离或血栓中的凝血酶催化位点、外围位点特异性结合；2.比伐芦定（泰加宁?）与凝血酶的结合过程是可控可逆的；3.抗凝效果可预测，而且耐受性极佳；4.比伐芦定（泰加宁?）血浓度与APTT、PT和ACT正相关，相关系数（r）分别为0.77、0.73和0.8（P＜0.)；5、半衰期短，25min，停药后抗凝作用迅速减弱。MATRIX研究显示，与单用肝素相比，比伐芦定（泰加宁?）降低全因死亡和心性死亡，同事降低出血风险。纳入22项研究、共22,例患者的最新荟萃分析表明，比伐芦定（泰加宁?）与肝素或LMWH联合GPI相比，出血风险最低。
证据引用：BRIGHT研究采用延时注射比伐芦定的方式［PCI术后持续静脉滴注术中剂量的比伐芦定（泰加宁?）3～4h］，发现急性心肌梗死患者直接PCI期间，使用比伐芦定（泰加宁?）相比肝素或肝素联合GPI可减少总不良事件和出血风险，且不增加支架内血栓风险。基于BRIGHT研究及国外相关证据结果，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》提出了STEMI急诊PCI及NSTE-ACS术中及术后应用高剂量比伐芦定（泰加宁?）持续静滴3～4h的方案。对ACS患者PCI术中抗凝，虽然比伐芦定（泰加宁?）与肝素的应用均维持了Ⅰ类推荐，但比伐芦定（泰加宁?）的证据水平从B升高到了A。
Dewinter综合征心电图表现：V1~V6导联ST段上斜型下移≥0.1mV，T波高尖对称，aVR导联J点抬高，QT间期轻度延长或正常。Dewinterpattern提示前降支次全或完全闭塞，应立即行血运重建。Dewinter综合征大多数发展为前壁心肌梗死。一旦确认Dewinter综合征，应早期进行介入治疗。
用药体会：本中心自年开始应用比伐芦定，至今已积累超过0例应用经验。整体用药体会发现选择比伐芦定（泰加宁?）后，患者出血风险更低术后延迟应用3~4小时不增加支架内血栓风险。《年中国PCI指南》将比伐芦定（泰加宁?）列为PCI抗凝治疗的I类推荐。临床上，医师可根据患者个体情况推荐应用。
比伐芦定（泰加宁?）使用说明：比伐芦定（泰加宁?）可静脉注射和滴注，疗效具有可预测性。负荷剂量：PCI术前0.75mg/kg弹丸注射；持续泵入：静脉滴注1.75mg/（kg·h）至手术完毕（不超过4小时）。肾功能损伤患者泰加宁用量调整参考：
比伐芦定（泰加宁?）配制简便：将一支泰加宁?0.25g溶入50ml5%葡萄糖注射液或0.9%注射用氯化钠稀释液中，配成5mg/ml溶液。
病例特点及应对策略：本病例是老年女性、出血高危（Crusade41分）、典型的DeWinter综合征进展为心原性休克的病例，病变位于LAD开口延伸至左主干末端，伴大量血栓负荷，PCI过程中首先植入了IABP，IVUS检查证实LCX开口轻度病变，同时明确左主干的实际大小，为左主干三叉病变采用Crossover支架策略提供依据，治疗过程中应用比伐芦定强力抗凝，术后低剂量维持保证IABP的运行，有效的平衡了获益与出血的风险。
专家点评：本病例是出血高危患者（Crusade评分41分），术中抗凝治疗的关键是凝血酶。比伐芦定（泰加宁?）是20个氨基酸的肽类药物，是凝血酶的直接抑制剂，能与游离或血栓中的凝血酶催化位点、外围位点特异性结合；且比伐芦定（泰加宁?）与凝血酶的结合过程是可控可逆的。MATRIX研究显示，与单用肝素相比，比伐芦定（泰加宁?）降低全因死亡和心性死亡，同时降低出血风险。BRIGHT研究采用延时注射比伐芦定（泰加宁?）的方式（PCI术后持续静脉滴注术中剂量的比伐芦定（泰加宁?）3～4h，发现急性心肌梗死患者直接PCI期间，使用比伐芦定（泰加宁?）相比肝素或肝素联合GPI可减少总不良事件和出血风险，且不增加支架内血栓风险。基于BRIGHT研究及国外相关证据结果，《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》提出了STEMI急诊PCI及NSTE-ACS术中及术后应用高剂量比伐芦定（泰加宁?）持续静滴3～4h的方案。对ACS患者PCI术中抗凝，虽然比伐芦定（泰加宁?）与肝素的应用均维持了Ⅰ类推荐，但比伐芦定的证据水平从B升高到了A。
医师介绍尹达，医学博士，大连医院冠心病一科副主任（主持工作），卫生部介入培训基地导师，中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组委员。曾于美国心血管病基金会/哥伦比亚大学医医院作博士后研究1年。研究方向为心肌微循环障碍、冠状动脉钙化、血管腔内影像学及生理学（OCT、IVUS、FFR）、OCT指导的青年心肌梗死延迟支架治疗、IVUS指导的慢性冠状动脉闭塞介入治疗及心血管病临床试验设计与实施。论文发表在美国心血管病学会JACC杂志。多年来从事心血管急重症的抢救、合并心原性休克的急性心肌梗死IABP治疗、复杂冠状动脉疾病的介入治疗、血管腔内影像学及生理学（OCT、IVUS、FFR）指导的介入治疗、心肌微循环障碍的诊断与治疗。
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