就诊时间：年4月12日。
主诉：因“间断胸痛9年，再发半年，加重持续不缓解3小时”入院。
现病史：患者9年前突发胸痛，诊断为急性前壁心肌梗死，建议患者行冠状动脉造影患者拒绝，半年前患者出现活动后胸痛，为胸骨下段烧灼痛，每次持续3-5分钟，3小时前胸痛持续不缓解。
危险因素：高血压10年；糖尿病12年。
既往史：高血压10年，血压 /mmHg，未规律服药及监测血压；糖尿病12年，间断口服格列喹酮及二甲双胍；脑梗死病史9个月。
体格检查：T37.2℃，P77次／分，R20次／分，BP/70mmHg；双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音；心率77次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音；双下肢无水肿。
实验室检查：cTnI14.57ng/ml，CKMB34.4ng/ml；54.3μmol/L，K+4.0mmol/L；WBC8.39×/L，HGBg/L。
冠脉CTA：
入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高0.1mV，Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段压低、T倒置。
初步诊断病症：急性下壁心肌梗死；冠状动脉粥样硬化性心脏病；陈旧前壁心肌梗死；心功能KillipⅠ级；高血压3级（极高危组）；高脂血症；2型糖尿病；陈旧性脑梗死。
给药情况：阿司匹林mg；氯吡格雷mg。
冠脉造影造影时间：年4月12日。
左冠造影：前降支中段%闭塞，远端血流TIMI0级。前降支近段90%弥漫；回旋支远段%闭塞，远端血流TIMI0级。
右冠造影：右冠远段可见血栓影，远端血流TIMI3级。
造影结论及应对策略：造影结论：前降支中段%闭塞，远端血流TIMI0级。前降支近段90%弥漫；回旋支远段%闭塞，远端血流TIMI0级；右冠远段可见血栓影，远端血流TIMI3级。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定集体阅片讨论后再定。应对策略：给予IABP辅助，同时给予四联抗栓治疗。并于择期年4月15日行PCI干预RCA。
手术过程手术时间：年5月14日下午3点30分。
器械选择：GC:7FAL1.0GW：FielderXTFinecross微导管。
器械选择依据：CTO病变，冠状动脉造影提示闭塞段短，FielderXT尝试进入微孔道。
手术过程过程1说明：BMW导丝至 对角支远端，选用退出2.0×15mmSprinter球囊进行预扩张。
过程2说明：FielderXT导丝在微导管支撑下至前降支远端，退出FielderXT，经微导管送入RunthroughNS导丝至LAD远端。
过程3说明：选用1.5×20mm，2.0×15mmSprinter球囊进行预扩张。
过程4说明：支架定位，于LAD远段到中段植入2.5×30mm、3.0×30mmResolute支架， 对角支选用JailedBalloon技术进行保护。
过程5说明： 对角支开口夹层，采用TAP技术，于 对角支开口到近段植入2.5×18mmFirebird支架。前降支3.0×12mmNCSprinter球囊与 对角支以2.5×12mmNCSprinter球囊进行对吻扩张。
过程6说明：于LAD到左主干植入3.5×15mmResolute支架。前降支－左主干支架以3.5×8mm球囊进行高压后扩张。
手术总结术前病变部位造影：LAD-LM支架贴壁良好
术后病变部位造影：支架贴壁良好
PCI术后及随访PCI术后：术后用药：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛尔。
随访结果：3个月后随访结果，患者无明显胸闷、胸痛，无呼吸困难出现。
病例分析总结病例特点：1）STEMI患者，IRA考虑为RCA，TIMI血流为3级。LAD中段%闭塞；LCX远段%闭塞。2）多支血管病变，采用StagedPCI策略：急性期干预RCA，1月后开通LADCTO病变。
器械选择及应用体会：1）经股动脉路径，给予对侧造影；2）选用7FAL强支撑GC，选用易于穿过微孔道的FielderXT导丝；3）选用通过性好的Medtronic球囊及支架。
援引指南或证据：1）部分血流动力学稳定的STEMI患者急诊PCI时进行“one-timePCI”是可行的，尤其斑块不稳定、有破溃的可能的非靶血管，但需具备非常丰富的介入治疗经验，且在充分的抗栓基础和冠脉病变并不复杂的前提下进行；2）NSTE/ACS或STEMI的急诊PCI时，靶血管判断困难时，进行“one-timePCI”是可行的；3）有多支梗死相关血管且患者有心源性休克并且非靶血管有极严重狭窄病变时，进行“one-timePCI”是可行的（Ⅱa/B）。
医师介绍张智勇，男，医学博士，首都医科医院心内科主治医师，年1月17日～年4月11日美国阿拉巴马州PrincetonBaptistMedicalCenter学习冠脉介入治疗。具有5年临床经验，擅长冠状动脉介入治疗。
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