糖尿病治疗不仅需要控制血糖，更重要的是预防、延缓远期并发症的发生与发展，那么对于已经出现糖尿病并发症的患者，如何控制血糖?如何选择降糖药物?
来源丨医学界内分泌频道
病例简介
男性，63岁。年6月16日入院。
■主诉：口干、多饮、多尿20年。
■病史：2型糖尿病患者合并心血管疾病及多种微血管并发症
患者20年前无诱因出现口干、多饮、多尿。当时查空腹血糖11mol/L，糖化血红蛋白：10%，尿糖+++，诊断为2型糖尿病。
长期服用格列齐特+二甲双胍治疗，平素血糖控制在8~9mmol/L，曾多次于本院住院治疗。
后于年2月改用“利拉鲁肽针1.2mg每日1次联合甘精胰岛素针16U每晚睡前1次皮下注射、二甲双胍片1g每日2次口服”降糖，血糖控制欠佳。
年行“甲状腺结节”手术，术后一直口服“左甲状腺素钠片2片每日1次”。
年因冠心病、急性下壁心肌梗死入院治疗，随后行“冠脉支架置入术”；半个月前再次入院行“冠脉支架置入术”。术后一直口服“阿司匹林肠溶片1片，每晚睡前口服；氢氯吡格雷片1片，每日1次口服；雷米普利片1片，每日1次口服。”
个人史：有吸烟史，每日30支，吸烟30余年，未戒；有饮酒史30余年，饮红酒，每餐量不详
家族史：家族中有类似疾病患者。母亲有糖尿病史，1弟有糖尿病史
是否合并心血管高危风险因素（例如高血脂、高血压、超重、吸烟等）：吸烟、肥胖
■查体：
身高：cm，体重：90kg，体温：36.9℃，血压/63mmHg，脉搏76次/分钟，呼吸18次/分，BMI30.4kg/m2。
心脏体征：律齐，未闻及杂音
其他阳性体征：肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，腹平软，无压痛及反跳痛，下肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，病理征未引出，双侧足背动脉搏动减弱。
■辅助检查：
血常规、大便常规、肝肾功能、电解质无明显异常；
甲状腺及颈部血管B超：甲状腺术后左侧残留甲状腺质地不均双侧颈部可见淋巴结。双侧颈动脉硬化伴斑块；
心电图：窦性心律一度房室传导阻滞下壁部异常Q波T波改变；
心超：左房增大，左室壁略增厚，左室舒张功能减弱，左心收缩功能未见异常；
胸部CT：双下轻度胸膜反应。左肺上叶慢性炎症；
腹部B超：肝光点增粗偏强，胆囊息肉，二肾小结晶、左侧肾结石，前列腺增生；
下肢血管B超：双侧股、腘动脉硬化伴斑块；
双下肢肌电图：左右腓浅神经SNAP波幅降低或未引出。
诊断
1.2型糖尿病
2.糖尿病周围神经病变
3.糖尿病肾病
4.动脉硬化
5.冠状动脉粥样硬化性心脏病
6.冠状动脉支架植入术后
7.陈旧性心肌梗死
8.甲状腺结节术后
治疗分析
1.该老年2型糖尿病患者，糖尿病病史长达20年，长期血糖控制不佳。并且合并心血管疾病及多种糖尿病微血管并发症。严格的血糖控制对延缓糖尿病大血管以及微血管并发症进展作用有限，因此需要进行降糖、减重、降压多重危险因素控制的综合管理；
2.该患者BMI30.4kg/m2，属于重度肥胖，胰岛素抵抗严重；患者胰岛素用量大，会引起体重进一步增长，联合治疗时最好选择有减重效果的降糖药物；
3.达格列净独特的非胰岛素依赖机制，通过抑制肾脏葡萄糖重吸收，增加尿糖排泄，排除体内多余糖分，达到降糖目的。达格列净联合胰岛素治疗周，稳定持久降低HbA1c，如图1；同时尿糖排泄的增加，还能带来更多获益。包括减重、降压方面效果显著，如图2、3。对于胰岛素用量较大的患者，联合达格列净治疗还能减少胰岛素用量，如图4。考虑该患者病情需综合管理，推荐使用达格列净治疗。
图1.达格列净联合胰岛素治疗周，HbA1c平均变化-0.78%
图2.达格列净显著减少患者平均体重1.5-3.5kg
图3.达格列净显著降低血压，最大血压降幅达6.66mmHg
图4.达格列净联合胰岛素治疗周，胰岛素剂量平均变化-0.7IU/d
治疗方案
■入院前降糖药用药方案
■住院期间降糖药用药方案
■出院期间降糖药用药方案
治疗结果
加用达格列净治疗后，空腹和餐后血糖水平明显下降，并且在出院随访期间血糖水平也得到稳定的控制。治疗过程中胰岛素用量减少，无低血糖事件发生。
图5.住院和出院期间患者的平均血糖水平
达格列净治疗期间，患者的收缩压水平有所下降，如图6。
图6.达格列净治疗期间患者的血压水平
达格列净治疗期间，患者体重指数(BMI)显著下降，如图7。
图7.达格列净治疗期间患者的体重指数
诊疗体会
1.合并心血管疾病及多种糖尿病微血管并发症的2型糖尿病患者，严格的血糖控制对延缓糖尿病大血管以及微血管并发症进展作用有限。临床中面对这类病情严重且复杂的患者，应选择兼具控制多重危险因素的降糖药物；
2.达格列净——非胰岛素依赖机制的新型降糖药物，在降糖、减重、降压以及心血管方面可带来多重获益；
-全面改善空腹及餐后血糖水平，达到持久平稳降糖的目的；
-显著降低血压、体重水平，减少心血管危险因素，有利于糖尿病患者心血管并发症的控制；
-与胰岛素联用时，可减少胰岛素用量。
3.达格列净一天一片，不受进餐影响，简化治疗，患者服药依从性好。
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