上期病例讨论
呼吸困难是新生儿的常见症状之一，是指新生儿的呼吸频率、节律、强弱、深浅度改变，吸气与呼气比例失调，出现呼吸急促、费力、点头、张口呼吸以及由呼吸肌动作引起的三凹征、鼻翼扇动等。呼吸困难是新生儿的危重症，它可由多种原因引起，临床表现为程度不同的低氧血症、代谢性和（或）呼吸性酸中毒。新生儿呼吸困难的常见原因有呼吸系统疾病、循环系统疾病、中枢神经系统疾病等，以呼吸系统疾病所致的呼吸困难最常见。本患儿为生后6天左右出现呼吸困难，肺透明膜病（HMD）、湿肺、肺出血、气漏（纵膈气肿、气胸、间质性肺气肿）等疾病以生后即起病为特点，可除外；患儿无发热，血象及CRP基本正常，肺部未闻及明显干湿性啰音，感染性肺炎目前依据不足；患儿平素有吃奶呛咳病史，生后6天出现呼吸困难，吸入性肺炎需警惕，但患儿肺部未闻及明显干湿性啰音，胸片未提示吸入性肺炎征象，目前依据不足；患儿为足月儿，支气管肺发育不良（BPD）可能性不大。先天性肺部疾病：先天性肺囊肿、先天性肺发育不全、膈疝、膈膨升、乳糜胸、肺气肿等。患儿新生儿期即出现气促及呼吸费力，查体提示呼吸稍促，三凹征（+），胸廓饱满，左肺呼吸音低，可闻及肠鸣音，右肺呼吸音清，未闻及罗音，结合胸片结果（纵膈右移，左侧胸腔可见肠管），诊断先天性膈疝成立。患儿术后复查胸片左肺复张完全，并发先天性肺发育不全可除外。至于先天性肺囊肿、膈膨升、乳糜胸、肺气肿等结合胸片结果目前依据不足。
先天性膈疝(congenitaldiaphragmatichemia，CDH)是指因一侧或两侧膈肌发育缺陷，腹部脏器进入胸腔，从而导致一系列症状的小儿外科危重病症之一。其最显著的特点是：由于横膈发育缺损，腹腔脏器疝入胸腔，从而影响支气管、肺发育。临床症状主要表现为呼吸急促，青紫，反复呕吐，有的伴有肺炎症状。疝内容物大部分为小肠、结肠、胃、脾脏和肝左叶。当肠管进入胸腔以后，随吞入气体的增加，其不断膨胀，压迫患侧肺脏，使得胸腔内脏器移位。随着腹腔脏器的进入，患侧胸阔饱满，叩诊成鼓音，听诊可能听到肠鸣音，而腹部因脏器的移位而呈现“舟状腹”。
对先天性膈疝的治疗手段仍以外科手术使疝入胸腔的腹内脏器复位，并修补膈肌缺损为主。过去对先天性膈疝一般采取急诊手术处理，目前认为，急诊手术不能提高先天性膈疝患儿存活率，主要原因是肺发育不良的存在。目前认为，在呼吸循环功能改善之前急诊手术，可能进一步降低患儿发育不良的肺顺应性，加重肺功能损害。而适当延后手术时机，积极改善呼吸循环功能，特别强调术前控制肺高压，避免其对发育不良呼吸系统造成气压损伤，待其稳定后再择（限）期手术，术后更好管理，可提高先天性膈疝患儿存活率。对病情稳定、无严重肺发育不良及肺动脉高压的先天性膈疝婴幼儿，可行胸腔镜膈疝修补术，对于膈肌缺损不大，术前考虑还纳腹腔内脏无明显困难者，也可采取腹腔镜手术。
温州医医院李昌崇戴欢
编辑徐保平郭琰
李昌崇戴欢赞赏
