消融术后，治疗并没有结束，而是刚刚开始，面对让人纠结“心”隐患，最终能否解决？
病史现病史
51岁男性，4年前体检心电图示心房颤动（房颤），无自觉症状，之后多次心电图均示房颤。2年前规律口服华法林，控制INR于2~3之间。超声心动图示：二尖瓣轻度反流。3个月前超声心动图示：二尖瓣中重度反流，于外院行二尖瓣成形术+射频消融改良迷宫术+心耳结扎术，术后恢复窦性心律。2周前出现心悸，持续发作。
既往史
无高血压、糖尿病等慢性病史，无传染病史，无外伤及输血史。
家族史
无心肺疾病，无猝死家族史。
用药史和过敏史
无药物过敏史。
个人史
已婚，不吸烟，曾大量饮酒，现戒酒3个月，无违禁药物使用史；久居本地。
体格检查生命体征：无发热，心率95次/分，血压/70mmHg，呼吸频率16次/分。肺部叩诊清音，双肺听诊无干湿啰音。心尖搏动点位于左锁骨中线上第5肋间，听诊未闻及杂音。无腹型肥胖，触诊无压痛，无肝脾肿大。无杵状指、无水肿；足背动脉搏动正常。
辅助检查胸片
心脏术后，心影内可见高密度瓣环影。（年12月23日）
心电图
见（图1）。
超声心动图
二尖瓣成形术后；双房增大，左房41mm×40mm×54mm，右房42mm×50mm；主动脉窦部及升主动脉增宽；主动脉瓣反流（轻度）。（年12月23日）
诊断入院诊断
心房扑动
二尖瓣成形术后
射频消融改良迷宫术后
左心耳结扎术后
问题1.本病例诊断房扑依据？
患者有心悸症状，体表心电图特点：窄QRS波心动过速，心房率bpm左右（一个P波落于QRS波群，II、III导联QRS波末尾较明显），心室率bpm左右，心房：心室=2：1。P波形态与典型窦律不同，考虑为房扑。
诊疗经过患者有强烈的终止心动过速的愿望，各项检查没有手术禁忌，拟行心内电生理检查和射频消融术。
术中常规放置电极，行右房激动标测，考虑三尖瓣峡部依赖性折返。患者外科手术曾行三尖瓣峡部消融，予标测寻找GAP并补点后，心动过速终止（图2）。
随后，对患者肺静脉、左房顶部线和二尖瓣峡部线的隔离情况进行验证，确定上述部位均阻滞，结束手术。
问题2.房扑和房速应如何鉴别？
（1）心动过速频率和ECG的F波、等电位线等特征
既往的观点认为：房扑是一种折返性快速性心律失常，折返环通常较大。房速的起源是在心房内一处或多处部位产生的房内异常兴奋，它的机制是异常自律性或者是微折返，折返回路多数较小。
由于机制的差别，房扑频率一般大于房速，通常以bpm为界。房扑时，由于心率较快，心房尚未完全复极便进入下一心动周期，故F波之间看不到等电位线；而房速时则相反，异位P波之间有等电位线存在。藉此，可通过体表心电图的心房率和等电位线来鉴别房扑与房速。
（2）"温醒"现象
"温醒"现象是局灶性心动过速的特征，表现为最初发作时，起源点发放冲动的频率低于其固有频率，而随时间推移逐渐加快至固有频率。部分患者可有自觉症状。体表或腔内心电图亦可描记到这一现象，对鉴别有一定帮助。
（3）激动标测提示的机制
心内电生理检查通过三维标测得到心动过速时的激动顺序图，相对而言最为可靠。因其可直观的显示出心动过速的机制为大折返或局灶（一般而言微折返与局灶在标测图上难以区分）。
近年来，一些观点认为，房扑与房速不需要严格的鉴别，因其在治疗上没有太大的差异。这类观点倾向于：将房速分为局灶性房速和大折返性房速，而房扑属于频率大于bpm的特殊的大折返性房速。
问题3.房扑/房颤患者的围手术期抗凝治疗应如何选择？
AHA/ACC/HRS指南建议房扑按照房颤采取同样的抗凝策略。围手术期抗凝，包括术前和术后。术前见（表1）
术后：房颤导管消融术后，待ACT秒后再拔除鞘管，拔管后4~6小时开始静脉应用肝素或皮下注射低分子肝素，并开始服用华法林直至INR达到2~3后，停用肝素。消融术后华法林建议继续服用至少3个月。
有学者认为3个月后的抗凝策略选择，需根据患者的CHADS2评分以及此间有无房颤复发而定。术后3~6个月无房颤复发者，可考虑停用华法林，改为口服阿司匹林75~mg/d；对于CHADS2评分≥2分的高危卒中患者，即使无房颤复发，也建议继续服用华法林并继续保持INR2~3范围；CHADS2评分1分者，服用华法林或阿司匹林均可。"但有研究表明，房颤导管消融后如3个月内无房颤复发，并且排除肺静脉狭窄、左心房收缩功能不良以及其他华法林适应证的情况下，停用华法林是安全的。对于年龄65岁以及既往合并卒中史的房颤患者，尚缺乏循证医学证据。（引自《介入心脏病学（第2版）》，目前ESC指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分代替CHADS2评分）
教学点房颤的手术治疗分为外科和内科两大类。外科消融的优点有：直视下操作，消融部位到位好；心房血栓不影响手术，且能术中摘除；直接结扎或切除心耳，彻底防止心耳血栓；无放射线；费用较低且疗效肯定。其缺陷：手术创伤大，患者机体负担较大。相对而言，导管消融可以通过激动标测等手段明确心动过速机制，从而有的放矢地进行消融，尤其对于术前机制不明或外科、内科消融术后的房扑/房速，有外科无法替代的优势。
房扑患者需要按照房颤的原则给予规范的抗凝治疗，以预防血栓发生。
病例提供：首都医科医院王琎宁曼
病例连载：介绍
射频消融术越来越广泛地应用于房颤的治疗，其术后并发症也越来越受到北京白癜风哪家最便宜白癜风用什么药能治好
