病例主诉：患者，女性，61岁，主因“突发意识丧失22小时”于年10月8日入院。现病史：患者22小时前进食过程中突发呼吸困难，颜面、口唇紫绀，约5分钟后意识丧失，无胸闷、胸痛、咯血、心悸，无头晕、黑朦、晕厥，无咳嗽、咳痰，无肢体活动不利、言语不清，无抽搐。医院，约10医院，患者昏迷，无自主心律、呼吸，双侧瞳孔散大固定，口腔大量食物残渣，颜面、口唇、四肢紫绀。立即持续胸外按压、气管插管、肾上腺素反复静推，电除颤6次，31分钟后恢复自主心律，心电示波为窦速，检查头CT提示左侧基底节腔梗不除外，行CTPA未见明显异常。为进一步诊治转至我院急诊科，予舒普深抗感染、甘露醇脱水及补液支持，患者生命体征平稳，意识未恢复,收入EICU。既往史：高血压病史3年，不规律服药，未监测血压。3月余前开水烫伤，遗留皮肤瘢痕、结痂。否认糖尿病、脑血管病史。初步诊断：心脏骤停窒息？恶性心律失常?心肺复苏术后高血压病体格检查：T40°C，HRbpm，BP/87mmHg，昏迷，压眶有反应，双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射消失，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率bpm，律齐，未闻及杂音，腹软，压之无痛苦表情，肝脾未触及，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。治疗：入院后3.5小时开始血管内低温治疗（Coolgard，Zoll），采取最大降温速率。充分镇静，哌替啶肌注预防寒战。Bis监测脑电双頻指数，评估意识状态。3小时后达到目标温度（34°C），维持24小时，然后复温，用8小时，达到36°C，再维持31小时。生理指标的监测数据患者低温过程中各项生理指标的监测体温变化曲线3小时后达到目标温度（34°C），维持24小时以0.25°C/h速度复温8小时，达36°C，维持31小时。对电解质和血气指标影响对血流动力学影响下面给大家讲讲低温治疗是如何进行的？心肺复苏成功但意识未恢复者，参考纳入标准及排除标准，筛选适合做低温治疗的病人，启动低温程序。一、低温前准备低温启动前：首先要充分镇静、镇痛、气管插管、机械通气v镇静：如果患者血流动力学平稳可选择异丙泊酚（如果患者血流动力学不平稳选择咪达唑仑）v镇痛：芬太尼或瑞芬太尼静脉输注v建议：用BIS监护仪（在无持续脑电监护情况下，避免持续使用肌松剂）二、低温三部曲降温、控温、复温1、降温CoolGard?连接患者，迅速降低体温，并有效控制体温恒定。经皮穿刺股静脉置入coolline至下腔静脉，体外端连接低温治疗仪。时间窗v损伤后应尽早开始降温v损伤后24小时内开始均有效v损伤后6小时内开始疗效更好v损伤后3小时为最佳治疗时间窗，疗效最好v降温速度可能是取得最佳效果的关键因素2、控温v通常为24小时v平稳控制温度，温度波动不超过正负0.5℃v注意肌松时温度可能会下降1℃。v任何时间避免温度低于30℃。维持阶段生理参数目标值时间窗V镇静：Ramsay评分4-5分，v镇静-躁动评分2-3V监测：MAP≥80mmHg,HR36-bpm。V每6小时监测血糖、血气、血钾、钠、镁、磷、乳酸血糖4.4-11.1mmol/l;体温修正后PO2≧65mmHg；体温修正后PCO-40mmHg；电解质目标：钾≧4.0mmol/l，镁≧2.0mmol/l磷≧3.0mmol/lV每12小时监测凝血四项和血常规血色素≧90g/dl血小板*10^9时程及温度选择v早期降温或延长降温时间可以改善结果。v自行制定目标温度及治疗时程。v不伴有高颅压者24小时为宜v颅脑损伤----30-35℃---1-7天v大面积脑梗塞72小时颅压未达正常水平6-11天v心跳骤停后32-34℃12-24小时3、复温v复温时间一般为12-24小时v复温速度0.1-0.3℃/小时，最快0.5℃/小时，v使用带有反馈系统的降温装置，降温系统调至自动化模式防止复温休克设定恰当的复温速率速度过快加重脑损害，过慢增加并发症,现在主张自然复温，停止低温治疗后毎4小时复温1度,12小时以上复温到37度左右。复温阶段：v每3小时查血糖、血气和血钾一次。v每6小时查血镁、血磷一次。电解质目标值：钾≧4.0mmol/l镁≧2.0mmol/l磷≧3.0mmol/l低温相关并发症v冷利尿—导致低血容量v电解质紊乱—严重的低钾、低镁、低磷等v血流动力学—BP↑CVP↑SCVO2↑，CO↓v缓慢性心律失常，PR延长QRS增宽QT增宽，多不需干预v高血糖v感染v肌颤本文转自北医三院急诊重症与低温管理
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