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病例分析
女性，39岁。突发胸闷2小时。
患者2小时前突发胸闷，憋喘为主，无胸痛，无咯血，急诊收住我科，约15天前因“右股骨骨折”在我院骨科手术治疗，病情好转后出院回家卧床休养。
查体：BP/80mmHg，神志清，精神萎，口唇绀，双肺呼吸音偏低，未闻及干湿啰音。HR次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。右下肢见手术疤痕。
实验室检查：凝血五项：D-二聚体：＞20mg/L；血气分析：PH7.，PO.2mmHg，PCO.3mmHg；心电图：窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1.肺动脉血栓栓塞
2.5分
2.右股骨骨折术后
1.5分
二、诊断依据（5分）
1.老年女性，急性病程，有骨折、近期卧床休养的肺栓塞易患因素。
2分
2.查体口唇绀，双肺呼吸音偏低，心率过快，右下肢见手术疤痕。
1分
3.辅助检查示D-二聚体升高，血气分析提示低氧血症，心电图呈肺栓塞典型表现。
2分
三、鉴别诊断（4分）
1.急性心肌梗死
1分
2.主动脉夹层
1分
3.心脏压塞
1分
4.肺动脉高压
1分
四、进一步检查（5分）
1.心肌酶、心电图。
1分
2.超声心动图。
1分
3.双下肢深静脉超声。
1分
4.V/Q显像。
1分
5.CT肺动脉造影。
1分
五、治疗原则（4分）
1.监测生命体征变化；防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；适当镇静；胸痛者予以止痛。
1分
2.呼吸循环支持，如吸氧、升压等。
0.5分
3.溶栓治疗。
1分
4.抗凝治疗。
1分
5.必要时行下腔静脉滤器植入。
0.5分
男，52岁，咳嗽、发热、气喘1周，呼吸困难6天。
1周前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，伴左侧胸痛，伴气喘、心慌、胸闷、畏寒、发热，体温最高达39.5℃。在家自行含服速效救心丸（具体不详），疗效差。5天前来我院急诊，查血常规：白细胞14.85×/L；中性粒细胞78.0%；胸片示左肺下野炎症可能；右肺下野条索影；左肺中下野可疑结节；左侧胸腔积液。给予“头孢呋辛、阿奇霉素”输注3天。患者气喘、胸痛加重，仍高热，体温无下降。急诊查胸部CT示：双肺多发类圆形结节及磨玻璃灶，考虑转移瘤不除外，左侧胸腔积液，左侧叶间包裹性积液。查血气分析：校正血液酸碱度7.；校正氧分压59.7（mmHg）；校正二氧化碳分压24.5（mmHg）给予“莫西沙星、头孢唑肟、合心爽”输注2天，上述症状无改善。次日患者呼吸困难加重，呼吸急促，予文丘里面罩吸氧，氧浓度50%，氧流量＞10L/分，呼吸困难不能缓解。后给予无创呼吸机辅助通气（ST模式，IPAP15cmH2O，EPAP6cmH2O），效差。
查体：T36.6℃，P次/分，R39次/分，BP/97mmHg，SpO%（鼻导管吸氧）。口唇紫绀，呼吸急促，听诊右肺呼吸音粗，左肺未闻及呼吸音。心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，肠鸣音弱。四肢无水肿。
实验室检查：动脉血气分析（经鼻高流量吸氧）pH7.45，PaCOmmHg，PaOmmHg，Lac1.8mmol/L。血常规：WBC32.67×/L；N90.2%，HGB.00g/L，PLT×/L；PCT8.06ng/ml。肺CT：双肺可见多发类圆形结节及磨玻璃影，左侧胸腔积液，左侧叶间包裹性积液。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1.重症肺炎
1分
2.左侧胸腔积液
1分
3.左侧脓胸可能性大
1分
4.I型呼吸衰竭。
1分
二、诊断依据（5分）
1.重症肺炎左侧胸腔积液左侧脓胸可能
（1）中老年男性，急性发病，发热伴咳嗽、咳痰伴呼吸困难。
1分
（2）T39.5℃，口唇紫绀、呼吸急促，左肺未闻及呼吸音。
1分
（3）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，核左移。
1分
（4）胸部CT示左侧胸腔积液，左侧叶间包裹性积液。
1分
2.I型呼吸衰竭
动脉血气分析PaO2＜60mmHg，PaO2降低。
1分
三、鉴别诊断（4分）
1.肺脓肿
1分
2.支气管扩张
1分
3.癌性胸腔积液
1分
4.结核性胸腔积液
1分
四、进一步检查（5分）
1.痰培养+药敏试验，血培养+药敏试验。
1分
2.血电解质，血糖，肝肾功能化验。
1分
3.左侧胸腔置管引流术，留取胸水常规、生化、细菌涂片及染色、抗酸染色等。
3分
五、治疗原则（4分）
1.休息、退热、加强营养。
0.5分
2.吸氧。
0.5分
3.抗感染，选用敏感抗生素。
1分
4.脓液引流是脓胸治疗的关键。
1分
5.手术治疗：当病程超过30天以上，或发病早期未及时进行引流，形成纤维板。建议形成包裹的慢性脓胸患者早期手术。
1分
未完待续......
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