病例分析
患者康某，38岁，女性，因“四肢感觉、运动功能障碍伴排尿困难16日”入院。
一、病例特点：
1.青年女性，急性起病。
2.现病史：患者自诉年04月22日早晨6点起床后再次卧床时无明显诱因下突发颈后部“撕裂样”疼痛，疼痛一直延续至双侧肩胛区，随即出现全身乏力，欲大便，其丈夫扶患者上完厕所后出现右下肢不能自主运动，当时意识清楚，无二便失禁、恶心呕吐、胸闷胸痛、腹胀腹痛等不适。急呼至某大学S医院急诊科就诊，当时四肢均不可自主运动，感觉丧失，行相关检查及相关治疗（具体不详），约1天后右下肢可出现轻微自主运动及感觉恢复。病情稳定后于05月02日转至G医院神经外科，05月04日行脑血管造影提示“双侧椎动脉夹层”，行相关保守治疗（具体不详）后四肢运动及感觉功能逐渐恢复。目前仍遗留四肢运动功能障碍伴排尿困难，为进一步康复，来我院就诊，门诊拟“急性脊髓梗塞”收入院。患者目前精神、饮食可，睡眠一般，大便可自解，偶需药物辅助排出，小便不可自解，留置尿管。体重基本同前。
3.既往史、个人史：否认高血压、冠心病、糖尿病等病史；否认肝炎、结核、痢疾等传染病史；既往有宫外孕微创手术及角膜修补术史，否认外伤史及输血史；否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。
4.入院查体：T：36.6℃P：66次/分R：20次/分BP：/68mmHg。神清，精神可，言语清晰，听理解正常。双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率66次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，右胫内侧可见一病理活检切口，直径约3cm，敷料干净，无渗出红肿。双下肢无水肿，皮温正常，足背动脉搏动良好。双侧轻触觉正常、双侧C5以下针刺觉减退，四肢肌张力尚可，四肢关键肌检查：左侧肘屈肌群4级，腕伸肌群4级，肘伸肌群4级，指屈肌群4级，指外展肌群4级，髋屈肌群4级，膝伸肌群4级，踝背伸肌群4级，踇长伸肌群4级，踝跖屈肌群4级；右侧肘屈肌群1级，腕伸肌群1级，肘伸肌群1级，指屈肌群2级，指外展肌群2级，髋屈肌群3级，膝伸肌群3级，踝背伸肌群3级，踇长伸肌群3级，踝跖屈群3级。病理征未引出。可向右侧翻身，单人辅助下可坐起，坐位平衡2级，不可独站。ADL大部分依赖。
5.辅助检查：（年05月04日G医院）脑血管造影:双侧椎动脉夹层。
二、拟诊讨论：
1.初步诊断：
疾病诊断：（1）急性脊髓梗塞（脊髓前动脉综合征）（2）椎动脉夹层形成
功能诊断：（1）四肢感觉功能障碍（2）四肢运动功能障碍（3）小便障碍
欢迎一起讨论、、鉴别诊断、制定康复治疗计划、注意事项等
作者：Rebina
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