基本信息：
患者女性，92岁，
主因“无尿1天，伴发热1小时”就诊我院急诊。患者于1天前无明显诱因出现无尿（平时尿失禁穿纸尿裤），伴精神食欲差，进食量减少约50%左右，1小时前出现发热，体温37.30C。发热门诊行相关新冠筛查后转入急诊科。既往史：高血压、冠心病30余年，糖尿病7年，右侧面部皮肤癌7年，因痴呆卧床3年，不能正常交流。查体：体温37.3℃；脉搏次/分；呼吸：16次/分；血压92/58mmHg；血氧饱和度：90%。昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音；心律齐，心音可；腹软，肠鸣音正常；双下肢轻度水肿；右侧脸颊皮肤糜烂破溃，可见脓性分泌物。上臂围23cm，小腿围31cm。
来诊后完善检查：血常规：WBC11.08×/L，GB10.8g/L，PIT×/L，NE67.7%；CRP58mg/L；尿常规：SG1.，PRO++，WBC/ulRBC/ul；肝肾功：AST25U/L,TBIL9.0umol/L,ALB25g/L,前白蛋白
61mg/L,Cre.3umol/L,BUN9.1mmol/L,GLU7.2mmol/L,K3.67mmol/L,Nammol/L；血气：PH7.PCO.9mmHgPO.4mmHgSO%
HCO3-18.8mmol/LABE-6mmol/LcLac2.1mmol/L；胸部CT：双肺下叶感染性病变伴轻度支气管扩张；主动脉弓局部突出，考虑真性动脉瘤。
患者本次就诊根据病史及辅助检查结果考虑诊断：泌尿系感染肺部感染皮肤软组织感染脓毒性休克心功能不全右面部皮肤癌2型糖尿病。
治疗经过：A进入急诊抢救室，给以抗感染治疗，积极纠正休克，抗心衰治疗，胰岛素控制血糖，右侧面颊部皮肤溃烂处每日换药等。由于是痴呆患者，向陪护详细了解到，患者近3个月内体重无明显下降，与日常进食相比，经口摄入日均营养较摄入量减少50%。
患者就诊时高热，脓毒血症，脓毒性休克，入急诊抢救室在24小时内进行营养风险筛查和评估，NRS2评分3分，MNA营养筛查17分，存在营养不良的风险，根据营养风险筛查明确患者存在营养风险，早期给予静脉营养支持，待血流动力学稳定后尽早实施肠内营养。因患者病情为脓毒症性休克，对休克患者进行EN会恶化休克相关的脏器灌注受损，在给以液体充分复苏，血管活性药物低剂量维持并逐渐撤出后，患者在48小时后血流动力学稳定时启动肠内营养。该患者急性胃肠损伤分级I级，暂无胃肠道功能损伤，给予鼻饲胃肠营养，根据患者情况，存在营养风险，明显低蛋白血症，评估计算患者(体重55kg)能量摄入（kcal/d）和蛋白质摄入（70g/d），选择营养制剂的剂量能全力（1.5kcal/ml）每日ml。观察患者生命体征、大便情况，监测感染指标、白蛋白、肝肾功能、BNP等，后续复评NRS-2、NTURIC、重症患者急性胃肠损伤分级等。经营养干预后患者复测评分，NRS-2评分3分，MNA营养筛查18分，重症患者急性胃肠损伤分级0级，患者自给予能全力鼻饲管喂入至今未出现呕吐、腹泻、便秘、腹胀等，无发热，辅助检查上，近二周，患者白细胞无异常，血色素在90-g/L之间，白蛋白、前白蛋白明显增高，肝功能、电解质无异常，肌酐、尿素氮未见显著变化，BNP较前降低。营养干预后患者恢复良好出院。
选择使用肠内营养混悬液TPF/能全力的原因：能全力为标准配方，营养全面，提供优质蛋白，生物利用度高，蛋白含量高60g/ml，能较快改善患者的蛋白水平；能量密度高kcal/ml，适合限液的高龄老年患者，富含混合膳食纤维，患者耐受性好，能显著减少腹泻和便秘。
医院急诊科主治医师施海玲压、糖尿病、冠心病病史，并罹患肿瘤，此次就诊根据病史介绍，考虑脓毒症休克、心功能不全，因上述疾病，且患者面部肿瘤处破溃，能量及营养消耗大，同时患者病程中出现纳差，营养及能量补给又不足，将不利于病情预后。接诊医生能早期对患者进行营养风险筛查评估，说明医生对营养支持在脓毒症休克等危重症病人救治中的地位有高度的重视。根据《8年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南(摘译)》、《中国急诊营养治疗推荐》等重要文献及指南，对于入住ICU的患者，如果血流动力学稳定时需在48h内进行营养支持，且越早越好，超过48h未进行营养支持者，均应视为营养不良，且在无禁忌症的情况下，经口途径要优于经鼻胃管肠内营养途径，后者又要优于全肠外营养途径。主管医生能够早期对患者病情及胃肠道综合评估，并在病情允许时及时转为肠内营养支持，值得表扬。但是对于危重症患者的急性期，能量供给维持在需要量的70%左右更为合适，需要注意。刚开始进行肠内营养时，可适当予以促胃动力药，减轻消化不良等相关相关胃肠道不耐受并发症的发生，且持续鼻饲泵肠内营养泵入要优于顿服，在开始营养支持的早期，还需监测患者血糖水平，避免出现相关急性代谢综合征。总之，主管医生能够充分重视营养支持在危重症患者救治过程中的作用并根据患者情况选择合适的。点评人：刘红升扫描
