Part1
病史资料
患者，女性，63岁。
主诉：持续胸痛3小时，加重1小时，恶心、呕吐2次。
现病史：患者3小时前在餐后出现胸骨后烧灼样疼痛并向背部放射，呈持续性，疼痛范围手掌大小，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量少，否认呕血，否认胸闷、心悸，否认头晕、气短、咳嗽、乏力等不适，自行服用奥美拉唑疗效欠佳，立医院，完善心电图、心肌酶、肌钙蛋白、血常规未见明显异常；考虑为急性胃炎，给予患者抑酸保护胃黏膜、止吐等对症治疗，1小时前上述疼痛加剧不缓解，疼痛性质同前，呈持续性剧痛、紧缩感，症状较前加重，并伴左肩背放射痛，再次呕吐胃内容物1次，量少，伴胸闷、气短、大汗淋漓，否认心悸，无头晕、头痛、黑矇、晕厥、四肢抽搐，无发热、咳嗽、咳痰、咯血，行心电图提示V1～V6导联T波倒置，肌钙蛋白1.8ng/ml，肌酸激酶U/L，肌酸激酶同工酶10.7ng/ml，考虑急性心肌梗死可能，建议医院，医院急诊收住院。
既往史：患者平素健康状况一般，既往诊断原发性高血压10余年，血压最高达/mmHg，目前规律口服降压药苯磺酸氨氯地平5mg，每日1次，血压控制在～/80～90mmHg；患有胃食管反流病10余年，间断治疗。否认2型糖尿病、冠心病等病史。否认结核、伤寒等传染病史，否认地方病史，否认职业病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史。否认手术、外伤、输血及中毒史。否认吸烟、饮酒史。家庭关系和睦。个人史、月经史无异常。、家族史：父亲及1弟因冠心病去世，母亲健在，余1哥1姐体健，否认其他家族史。
1.思维提示：根据病史提出假设。第一步：根据患者突发“持续胸痛3小时，加重1小时，恶心、呕吐2次”，患者有胃食管反流病病史，结合患者症状，医院以急性胃炎诊治，但对症治疗后患者症状缓解不明显，可初步排除急性胃炎；再次结合患者症状及病史，考虑可能引起上述症状的疾病解剖部位在心脏、大血管、肺部及腹部。
胸痛危险分层判定思路（按照病情轻重及预后）如下。
1.致命性胸痛
（1）心源性：急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、心脏压塞和心脏挤压伤（冲击伤）。
（2）非心源性：急性肺栓塞、张力性气胸。
2.非致命性胸痛
（1）较严重的器质性病变：急性心包炎、梗阻性肥厚型心肌病、肺炎、胸膜炎、肺癌、纵隔肿瘤、肺动脉高压、食管裂孔疝、食管癌、胆石症、急性胆囊炎。
（2）相对较轻的器质性病变：肋骨软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、颈胸综合
征、风湿痛、痛风。
（3）精神心理疾病：自主神经功能紊乱、抑郁症、焦虑症。
第二步：患者为绝经后女性，有高血压和冠心病家族史，根据患者“持续胸痛4小时”症状，首先考虑急性心肌梗死的可能，其次考虑不稳定型心绞痛可能；患者有高血压病史，胸骨后持续疼痛并向背部放射，还需要考虑主动脉夹层；急性致命性胸痛的鉴别诊断不能遗漏肺栓塞；结合患者有恶心、呕吐等消化道症状，其他非致命性疾病还包括急性胰腺炎等。
第三步：继续推理假设和分析。本例患者为胸背部疼痛，撕裂样，持续不缓解，同时伴有气短，根据胸痛特点结合患者既往史考虑急性心肌梗死、不稳定型心绞痛和主动脉夹层可能性大，追问患者病史，否认暴饮暴食、酗酒和胆石症等，急性胰腺炎可能性较小，需进一步通过体格检查及辅助检查验证所提出的假设。
体格检查：体温36.4℃，血压/90mmHg，呼吸22次/分，脉搏96次/分。神志清，精神萎靡，痛苦面容，语言清晰，检查合作，回答切题，皮肤黏膜无出血点及瘀斑，颈静脉无充盈、怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺叩诊呈清音，呼吸规整，双肺底可闻及少量湿啰音，无呼气延长，语音传导对称，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常。其他部位无异常搏动。心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内1cm。未触及震颤及心包摩擦感。相对浊音界正常，律齐，未闻及额外心音、病理性杂音及心包摩擦音。腹部饱满，肝、脾未触及，肠鸣音正常，未闻及血管杂音，腹部轻度压痛，无反跳痛。脊柱未见异常，下肢静脉无曲张，未见杵状指，肌肉无压痛、无萎缩，双下肢未见明显水肿，双下肢皮温未见明显异常。生理反射存在，病理反射未引出。
2.思维提示：通过体格检查，寻找线索。通过体格检查，寻找可能出现病史中主要症状的疾病，发现新的证据。进一步验证提出的假设；选择进一步验证原有假设的实验室检查。
本例患者腹部查体也未见明显异常，腹部饱满，肠鸣音正常，未闻及血管杂音，腹软，肝、脾未触及，腹部仅轻度压痛，无反跳痛，未触及腹部包块及板状腹，并且患者体温正常，可初步排除急性胰腺炎等腹部体征明显的急腹症.
结合病史及查体考虑心脏和大血管危急病变不能除外，此类疾病病死率高，需要尽快完善进一步检查以明确患者诊断后给予救治。
辅助检查：
血、尿、便常规：无明显异常。
凝血功能：纤维蛋白降解产物63.91mg/L，D-二聚体μg/ml。凝血酶原时间、国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原均正常。
生化：电解质，钾离子3.2mmol/L，其余电解质未见明显异常；丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、总胆红素、总蛋白、白蛋白均正常；尿素氮8.9mmol/L，肌酐、尿酸正常；血脂，血清总胆固醇（TC）5.68mmol/L，甘油三酯（TG）1.81mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.52mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）2.13mmol/L。
N端-B型钠尿肽前体：.00ng/L。
心肌酶：肌酸激酶U/L；肌酸激酶同工酶87ng/ml↑，肌钙蛋白8.5ng/ml。
动脉血气：pH7.36，PaOmmHg，SO%，PaCOmmHg。
血淀粉酶：77.36U/L，正常；尿淀粉酶：U/L，正常；脂肪酶：38.1U/L，正常。
入院心电图：窦性心律，V1～V6导联T波倒置（图1）。
胸部X线片：双肺、膈及心影大小形态未见明显异常。
图1入院心电图
3.思维提示：证实所提之假设,并进行验证根据病史、体格检查、实验室检查及有助于疾病诊断的其他检查，证实所提之假设；并进行验证。
本例患者突发、急起剧烈而持续的胸背痛，且疼痛从一开始就极为剧烈，难以忍受；辅助检查心肌酶呈阳性，心电图前壁有缺血性改变，同时患者有肥胖、高脂血症、高血压和绝经期等多种高危因素，考虑急性冠脉综合征可能性最大，应动态观察患者心电图及心肌酶谱有无改变，评估是否存在急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗指征。
患者既往诊断高血压数年，结合胸痛体征，考虑主动脉夹层可能性也较大。
患者既往无胆石症及无暴饮暴食和酗酒等，腹部查体未见明显异常，且血尿淀粉酶未见升高，故可初步排除急性胰腺炎，但还需腹部增强CT进一步验证。
患者辅助检查显示动脉血气无异常值，且心电图无肺栓塞特征性改变，同时患者D-二聚体正常，但还需行肺血管CT血管成像以进一步验证排除。
Part2
诊断思路
1.初步诊断胸痛待查，急性冠脉综合征？主动脉夹层？原发性高血压3级，极高危组。
2.鉴别诊断
应与肺栓塞、张力性气胸及急性胰腺炎鉴别。
根据以上信息，为患者进一步完善以下相关辅助检查。
（1）心脏B超：左心室收缩及舒张功能无明显变化。
（２）腹部B超：餐后胆囊，胆囊多发息肉样病变。肝、脾、胰腺未见明显异常。
（３）复查心电图：较前无明显变化。
（４）心肌酶：肌酸激酶U/L，肌酸激酶同工酶99ng/ml，肌钙蛋白16.52ng/ml。
1.思维提示：根据病史、体征及辅助检查，依据可能性大小列出可能的诊断。综上所述，结合患者典型的胸痛症状，心电图有前壁缺血性改变，心肌酶呈上升趋势，存在动态演变，提示患者为急性非ST段抬高心肌梗死。应尽快完善冠状动脉造影以明确有无冠状动脉病变，必要时行介入治疗。患者血气分析未见低氧血症，D-二聚体水平正常，既往无下肢活动受限病史，肺栓塞依据不足。患者查体腹部仅轻度压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，腹部超声胰腺未见明显异常，血清淀粉酶、尿淀粉酶均正常，急性胰腺炎的诊断依据不足。如需进一步明确，需完善肺血管CT血管成像及胰腺增强CT检查，但患者目前高度怀疑急性非ST段抬高心肌梗死，肺栓塞、急性胰腺炎无临床证据，故可暂不考虑，以急诊完善冠状动脉造影明确冠状动脉情况为最紧急
3.验证及确定诊断入院后给予患者吸氧、静脉泵入硝酸甘油，皮下注射低分子肝素，口服拜阿司匹林（mg）、替格瑞洛负荷量。对于急性非ST段抬高心肌梗死的介入治疗时机选择，需按不同的分型及危险分层制定不同的治疗策略。根据患者病史、症状、生命体征、心电图、肌钙蛋白，对该患者进行危险分层，该患者为高危患者，GRACE评分为分，根据指南推荐非ST段抬高心肌梗死冠状动脉造影和血运重建策略，对于高危患者，GRACE评分大于分，需尽早完善冠状动脉造影。故对于该患者，给予急诊行冠状动脉造影：左优势型，前降支中段局限次全闭塞（图2）；回旋支未见明显狭窄，右冠状动脉近中段50%左右弥漫性狭窄（图3），立即行球囊扩张，后狭窄明显减轻。在前降支狭窄部位置入支架1枚，狭窄血管恢复通畅（图4）。患者胸痛症状缓解，术后随访心肌酶呈下降趋势，按“一元论”，可用急性非ST段抬高心肌梗死解释患者临床症状及心电图、心肌酶学等演变。
确定诊断：急性冠脉综合征；急性非ST段抬高心肌梗死；心功能Ⅱ级（Killip分级）；原发性高血压3级，极高危组。
图2前降支造影结果
图3右冠状动脉造影结果
图4前降支支架置入后
2.思维提示：确定诊断根据所有的检查结果及治疗效果判定所提出的假设是否正确；如不正确选择相关实验室检查、影像学检查及有助于疾病诊断的其他检查，验证再次提出之假设；这些假设中，有一些可能要被排除，也可能增加新的诊断。
本例患者进一步完善相关检查后，根据患者临床症状、动态观察患者心肌酶逐渐升高，判断患者急性冠脉综合征可能性最大，立即急诊行冠状动脉造影。根据患者症状、心电图、心肌酶学演变，结合冠状动脉造影结果，最终确定诊断为急性冠脉综合征，急性非ST段抬高心肌梗死，心功能Ⅱ级（Killip分级）；原发性高血压3级，极高危组。
《内科临床诊疗思维解析》
徐新娟杨毅宁主编
科学出版社赛医学（sci_med）
科学出版社医药卫生分社订阅号
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