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遇到「膈下游离气」，这个病因不要漏！
膈下游离气是诊断腹腔游离气和胃肠道穿孔的重要影像学表现，常见于右侧。然而，有时这种圣经式的传统教学经验容易让临床医生有了先入为主的错觉，因此可能造成误诊和漏诊。我们不妨看看以下年1月SofiiI等撰文报道的一则案例[1]。
被误诊为胃穿孔的25岁男性
这是一位既往体健、无烟酒史或用药史的25岁男性。此次因腹部不适1周就诊。患者还有轻度呼吸困难，与活动无关。
此外，患者无发热，无黑便，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘。外院胸片显示心影增大，右上腹可见“膈下游离气”，考虑胃穿孔，医院急诊。
急诊查体：体温36.5℃，血压/58mmHg，脉搏83次/min，呼吸20次/min，氧饱和度（未吸氧）99%。双肺呼吸音清，无干湿啰音。心律齐，未闻及心脏杂音。腹软，无压痛、肌紧张，无肝脾肿大，肠鸣音正常。
心电图检查无异常。如下图所示，腹平片可见右膈下充气肠管和心影增大。
腹平片示右膈下有充气的肠管、心影增大[1]
然而，CT扫描显示右膈肌和肝脏之间可见结肠袢，腹腔内并无游离气体，证实为假气腹征。
CT示右膈肌和肝脏之间可见结肠袢[1]
患者接受保守治疗，包括、卧床休息、鼻胃管减压、镇痛和静脉输液。观察3天后，患者出院。出院后1周，患者未再出现腹部不适。
Chilaiditi征与Chilaiditi综合征
上述案例中，“右膈下游离气”实际上是右侧结肠嵌入肝脏与横膈之间而在影像学上形成的假气腹征，称为Chilaiditi征。年希腊放射科医生DemetriusChilaiditi首次描述了这一征象。
全球范围内Chilaiditi征的发病率为0.%-0.28%，男女比例为4：1。Chilaiditi征的发病年龄跨度很大，5月龄婴儿至81岁老人均可发病，最常见于老年人，发病率为1%。精神疾病患者的发病率可能高达8.8%[2]。
当这种间位结肠引起胃肠道症状时，则称为Chilaiditi综合征，亦称为结肠间位综合征。
Chilaiditi综合征是一种结肠位置的变异，其主要原因在于横结肠悬韧带或镰状韧带缺失、松弛或延长。
其他可能导致Chilaiditi综合征的因素包括先天性异位、结肠过长导致的功能失调（如慢性便秘，结肠积气）、肝硬化或肝切除后肝脏体积变小、腹水、减肥过度、膈肌异常升高或膈肌麻痹，慢性阻塞性肺病导致胸腔下部增大、多胎妊娠[2]。
YinAX等曾报道一例疑诊肠易激综合征的58岁女性[3]，腹盆腔CT等检查未见异常，结肠镜检查只发现乙状结肠小憩室和小管状腺瘤。
然而在接受结肠镜检查后，患者出现右上腹剧烈疼痛，伴有恶心，2天内疼痛继续加重，但不影响排气和排便，无发热寒战、腹胀或便血。
腹盆腔增强CT显示，盲肠和升结肠位于肝脏和右侧膈肌之间，肝脏轻度受压，但未见肠扭转或肠壁增厚。
腹盆腔增强CT显示Chilaiditi征[3]
根据症状和影像学表现，患者被诊断为Chilaiditi综合征。由于保守治疗未能缓解症状，患者最终选择了手术治疗。
因此，Chilaiditi综合征可能成为结肠镜检查的并发症或术后疼痛原因。除了结肠镜检查，减肥手术、肠内营养管置入术等医源性操作均可能引起Chilaiditi综合征。
Chilaiditi综合征的症状与诊断
Chilaiditi征通常不引起症状，这类患者主要通过X线检查或CT扫描意外发现这一征象。
对于Chilaiditi综合征的患者，其最常见的症状是腹痛、厌食、恶心、呕吐、腹胀、便秘、排便习惯改变，严重者可见呼吸窘迫，或出现与冠心病相似的胸痛或心律失常。OkiroJO曾在BMJCaseRep杂志中报道一例伪装成充血性心力衰竭的Chilaiditi综合征[4]。
这些症状通常在夜间平卧时更为明显。少数患者可能同时出现多系统症状，或者以急腹症起病，如盲肠或横结肠扭转和盲肠穿孔。
正位胸片诊断Chilaiditi综合征可能具有一定挑战性，因其有时无法确定是否真正存在膈下游离气体，因此容易误诊为胃肠穿孔。
例如以下是一位车祸后胸腹部钝器伤的32岁男性，患者主诉右胸、右上腹疼痛，胸片外观与胃肠穿孔所致的右膈下游离气几乎无异。腹部CT最终证实为Chilaiditi综合征，胸腹部无创伤后病变[5]。
腹部CT显示结肠袢位于肝脏和右膈之间[5]
结肠袋的存在是Chilaiditi综合征重要的影像学鉴别点，侧位胸片可能有助于观察结肠袋。左侧卧位腹平片也可能有利于鉴别，因体位变化后，Chilaiditi综合征患者的气体影依然停留在膈下区域。腹部CT是准确诊断的首选影像学手段。
根据影像学表现诊断Chilaiditi征时，必须符合以下标准：①肠管积气扩张形成假气腹征；②右膈肌被肠管抬高至肝脏上方；③肝上缘应低于左膈肌水平。最常受累的肠管部位是结肠肝曲、升结肠或横结肠，但罕见情况下也可见于小肠[2]。
Chilaiditi综合征的治疗
Chilaiditi综合征通常是一种良性疾病，但也可能出现危及生命的并发症。
对于无症状的Chilaiditi征患者，通常无需干预。Chilaiditi综合征的初步治疗包括静脉补液、鼻胃管减压、卧床休息、大便软化剂或灌肠，并在肠道减压后复查影像学。
对于保守治疗后症状未缓解、仍有肠梗阻或肠缺血征象或其他严重并发症者，需要及时评估手术治疗的必要性。
综上所述，Chilaiditi征是一种容易与右膈下游离气混淆的影像学征象，尤其是对于伴有胃肠道症状的Chilaiditi综合征，易被误诊为胃肠穿孔。
然而，Chilaiditi综合征通常只需保守治疗。因此，加深对该征象的认识，并及时通过腹部CT等影像学证实，有利于避免不必要的剖腹探查手术。
参考资料：
[1]SofiiI,ParmintoZA,AnwarSL.DifferentiatingChilaiditisSyndromewithhollowviscusperforation:Acasereport.IntJSurgCaseRep.Jan;78:-.doi:10./j.ijscr..12..EpubDec16.PMID:;PMCID:PMC.
[2]KumarA,MehtaD.ChilaiditiSyndrome.[UpdatedApr27].In:StatPearls[Internet].TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;Jan-.
[3]YinAX,ParkGH,GarnettGM,BalfourJF.Chilaiditisyndromeprecipitatedbycolonoscopy:acasereportandreviewoftheliterature.HawaiiJMedPublicHealth.Jun;71(6):-62.PMID:;PMCID:PMC.
[4]OkiroJO.Chilaiditisyndromemimickingcongestiveheartfailure.BMJCaseRep.Jul14;:bcr.doi:10./bcr--.PMID:;PMCID:PMC.
[5]BenIsmailI,ZenaidiH,RebiiS,YahmadiA,ZoghlamiA.Chilaiditissign:Araredifferentialdiagnosisofpneumoperitoneum.ClinCaseRep.Sep21;8(12):-.doi:10./ccr3..PMID:;PMCID:PMC.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：CHENGKT
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：Mary
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