五、肺栓塞的临床分型和临床表现
(-)临床分型
1.大面积PTE(PTE)临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环收缩压＜90mmHg,或较基础值下降幅度N40mmHg,持续15分钟以上，需除外新发的心律失常、低血容量或感染性休克所致的血压下降。
2.非大面积PTE(PTE)不符合以上大面积PTE标准的患者。此型患者中，一部分人的超声心电图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现,归为次大面积PTE(submassivePTE)亚型。大面积PTE和次大面积PTE属于重症,临床上一般需要积极采取合理的治疗方案进行治疗。
(二)临床表现
按照病理生理改变所累及的器官系统不同，可将PTE的临床表现划分为三个主要临床症候群：
1.肺栓塞及梗死症候群突发呼吸困难、喘息、咯血和胸膜炎性胸痛等,查体可见发紺、哮鸣音、局限性细湿啰音，以及胸膜炎和胸腔积液的相应体征。
2.肺动脉高压和右心功能不全症候群体循环淤血如水肿、肝区肿胀疼痛等是其主要临床表现。査体时可见下肢或全身不同程度的水肿、颈静脉怒张、右心扩大、肺动脉第二心音亢进、三尖瓣收缩期反流性杂音和肝脏肿大压痛等。
体循环低灌注症候群晕厥、心绞痛样胸痛、休克和猝死等。
肺栓塞的诊断和鉴别诊断
（-）动脉血气分析
常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差［P（A-a）O2］增大。
（二）心电图
大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V「V,的T波改变和ST段异常；部分病例可出现SIQmTm征（即I导S波加深，ID导出现Q/q波及T波倒置）;其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞;肺型P波;电轴右偏，顺钟向转位等。
（三）胸部X线平片
多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为：
1.肺动脉高压征象肺动脉段突,肺门动脉扩张，外围分支纤细,呈截断现象。右心房、室增大。
2.肺栓塞征象区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加。肺野局部浸润性阴影。肺不张或膨胀不全。
3.肺梗死可见尖端指向肺门的楔形阴影。
4.胸膜改变患侧横膈抬高;少-中量胸腔积液征等。
（四）超声心动图
对于严重的PTE病例，超声心动图检查可以发现右室壁局部运动幅度降低;右心室和（或）右心房扩大;室间隔左移和运动异常;近端肺动脉扩张;三尖瓣反流速度增快;下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。这些征象说明肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病，提示或高度怀疑PTE,但尚不能作为PTE的确定诊断标准。超声心动图为划分次大面积PTE的依据，其敏感性为50%,特异性为90%。若在右房或右室发现血栓，同时患者临床表现符合PTE,可以做出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断。
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