在临床实践中，对神经内科医师来说脑梗死非常普遍；特别是随着头颅影像学的发展，可能一张磁共振片子甚至是一张CT就能诊断出脑梗死。但这往往不够，随着医学技术的发展以及我们对该病的认识越来越深入，很多意识和观念在逐渐更新。比如说时间窗-脑卒中患者时间就是大脑的意识！大血管病变患者组织窗-血管内治疗的意识！同样，急性期过后对于病因学查找的意识也需要植入我们专科医师的大脑里。时刻提醒我们还需要对脑卒中患者病因与发病机制进行寻找和探讨，以便于更有针对性治疗和预防。树立新的意识：脑卒中患者查找病因是我们专科医师的责任和义务。分享一例脑梗死病因查找曲折病例如下：
一、病例特点：（1）老年女性患者，年龄74岁，病程5天。（2）临床表现：反应迟钝、行动迟缓5天；患者外孙代诉5天前发现患者无明显诱因出现反应较前迟钝，伴有行动迟缓，患者家属开始未予以重视，未做任何特殊处理。后患者反应迟钝逐渐加重，与家属对话逻辑混乱，行动迟缓同前，患者家属为明确诊治于我院就诊，急查头颅CT提示“左侧颞叶低密度影”，考虑为脑梗死，收入我科。
（3）既往：身体素质一般，既往有“冠心病”、“精神分裂症”史；长期口服“奥氮平、喹硫平”控制精神症状；否认高血压病、糖尿病病史；（4）体格检查：T:36.5℃，P次/min，R20次/min，BP:/86mmHg，神志清楚，部分感觉性失语，答非所问，查体欠合作；双瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟稍变浅，伸舌居中，咽反射存在，颈软，四肢肌张力、肌力大致正常，四肢肢体腱反射(++)，右侧巴氏征（+-），克氏征(-)，布氏征(-)，两肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，腹部软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。（5）辅助检查：我院急查头颅CT检查：左侧颞叶低密度影。二、拟诊讨论：根据患者为老年女性，急性起病，逐渐达症状高峰，以反应迟钝、行走不稳5天为主诉，又根据患者查体，定位于左大脑半球语言中枢，结合影像学检查，现定性诊断为脑梗死？进一步完善头颅磁共振如下：
以上磁共振结果示：1、双侧小脑半球及双侧额顶枕叶和左侧颞岛叶、基底节区散发新鲜脑梗死。2、脑白质退变，老年性脑萎缩。3、脑动脉硬化，多发狭窄；双侧大脑中动脉重度狭窄。
思考分析：面对患者颅内多发梗死病灶，累及3个或以上血管，考虑心源性或主动脉弓以上病灶，完善头颈部CTA未见明显异常；同时，老年女性，为排除肿瘤，完善肺部CT；消化系、泌尿系、盆腔等彩超均未见明显异常；难道体内存在高凝状态？但是这么大年纪如果是易栓症之类的也不可能等到现在才发作？此时建议外送易栓症等指标，患者及家属不理解拒绝。难道有卵圆孔未闭反常栓塞？如果是也总得有栓子来源，于是把腹腔和双下肢血管彩超做了一遍未见静脉血栓！想到的全部查找了一遍未果！但是患者这满天星的影像肯定有病因，应该是存在体内高凝状态，遂完善D-二聚体2.68mg/L↑；果然高，但它的特异性太差，很多疾病都可以引起增高，甚至脑梗死也可以，只能提示体内高凝状态；结合患者高龄，我再次联系到了肿瘤的可能，如何验证呢？PECT肯定是最好的选择，但费用确实太高，在没有方向时肿瘤标志物筛查是个不错的选择，结果果然有明显异常，提示消化系肿瘤来源，进一步完善腹部增强CT示：肝右前叶下段病灶伴肝内胆管扩张，考虑胆管癌或脓肿可能。胰头后方淋巴结肿大伴坏死，考虑转移瘤可能。右侧髂骨骨质破坏，骨转移瘤可能。骨骼ECT示多发代谢异常，考虑转移；进一步完善PECT验证了上述诊断，如下图：
最后诊断：肿瘤相关脑梗死（特鲁索综合征）
讨论
特鲁索综合征（Trousseau综合征）是指所有恶性肿瘤相关的高凝状态，如：缺血性脑血管病，心肌梗死，外周动脉、静脉血栓栓塞，特发性深静脉血栓，DIC等。有相关研究表明大约15%的恶性肿瘤患者会并发缺血性脑血管病。那是什么原因导致的呢？现目前有研究认为主要发病机制是高凝状态和非细菌感染性血栓性心内膜炎，有些患者往往以急性脑梗死为肿瘤的首发表现，容易误诊和漏诊。总结该患者主要特点，首先，该患者以“脑梗死”为首发症状，之前并没有原发肿瘤相关的临床表现和症状；其次，患者完善了全身重要器官的相关检查，并没有发现实体肿瘤，也就说如果该患者去常规体检，估计结果也是无异常。诊断的突破点在于D二聚体升高以及合并多血管分布区梗死灶才考虑肿瘤的可能。最后由肿瘤标志物才指向最后的诊断。提示我们当老年患者颅内多发梗死及D二聚体增高时需要警惕肿瘤可能。
当然，肿瘤的表现变幻多端，临床实践中有时候要找出并不简单！如近期一例患者它D二聚体不高，并且肿瘤标志物正常，我们也考虑到了副肿瘤综合征可能，积极外送副肿瘤抗体也是阴性！全身相关检查未见实体肿瘤！我们还是坚持自己的观点，建议行PECT最后却是肿瘤晚期合并神经系统损伤！从上述病例可知在脑梗死病因学查找上对于顺向思维我们很容易明确，比如说既往有高血压病、糖尿病、吸烟、酗酒等高危因素发生了卒中，我们考虑大动脉粥样硬化型；有心房纤颤，发生大面积梗死，考虑心源性栓塞；既往有肿瘤病史，发生脑梗，考虑瘤卒中等等。而像本例患者，当所有资料都无法明确病因时你如何逆向思维想到并在万千病因中准确找出真正的病因正是我们平时临床实践中需要培养和训练的。
本文首发于禾医助
作者单位：医院神经内科四区
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