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作者
长毛象
来源
医学界心血管频道
病史简介某日，急诊呼我去会诊，一室上速患者，普罗帕酮转复无效。
如图，阵发性室上速诊断明确：
病例基本资料：
中年男性，55岁。本次因“发作性心悸三年、再发2小时”入院。
医院冠脉CT提示“三支病变”（未见报告），建议冠脉搭桥，因故未做手术，服药不详。否认高血压、糖尿病、吸烟、酗酒史。
查体：神志清，呼吸平，唇无紫绀，双肺未及干湿啰音，心率m次/分，律齐，未及杂音，双下肢无水肿。监护BP80/50mmHg，SpO%。
急诊已给药物：普罗帕酮70mgiv，30分钟后无效，改用胺碘酮mgiv，仍无效，故请我前去会诊。
询问：患者入院血压即低于90/60mmHg，体重约65Kg。
那么问题来了：
1．接诊时患者血压已经偏低，给予普罗帕酮合适吗？胺碘酮合适吗？
2．即使不考虑血压因素，给予普罗帕酮合适吗？胺碘酮合适吗？
3．即使不考虑患者基础疾病，普罗帕酮剂量合适吗？胺碘酮剂量合适吗？
4．如果不合适，应该选择什么措施？
下面来逐一分析：
1．本例患者室上速合并低血压，无论给予普罗帕酮或胺碘酮都不合适。参考药品说明书：出现低血压者，禁用普罗帕酮，慎用胺碘酮。
2．本例患者有CT证实的三支病变，存在冠心病，不宜使用普罗帕酮转复心律。不考虑血压因素，胺碘酮倒是可选药物。
3．药物剂量都是不合适的。转复室上速，普罗帕酮参照内科学教材1.5-2mg/kg，急诊给药剂量明显偏少，笔者经验按2mg/kg足量加入生理盐水ml，放开流量阀，自然的最大速度静脉滴入，同时观察心电监护，出现转复立即停用普罗帕酮，复查心电图。而胺碘酮则是起效较慢，尤其要给予足够的负荷量mg/次（说明书强调用等渗葡萄糖溶液，每次静脉推注时间不少于10分钟），可给予3~4次。
4．阵发性室上速合并低血压，也即合并血流动力学紊乱，首选电复律。很多医生顾虑电复律安全性而不敢使用。其实，不用怕，电转复相对药物更安全。
后续：
经与患者家人沟通，并落实书面知情同意，患者转入ICU，心电监护，给予力月西镇静催眠，备好插管材料，患者入睡后，给予J电复律一次，心电监护提示立即转为交界性逸博心律，45~50次/分。
问题又来了：
怎么办？观察还是植入心脏临时起搏器？
考虑到抢先占领和超速抑制两大心电机制，我的处理措施：
复查心电图证实为交界性逸博心律，同时未见明显ST-T改变。复查血压SBP90~mmHg，DBP50~60mmHg。患者自觉心悸明显缓解。一小时后患者恢复窦性心律、仍未见明显ST-T改变，血压进一步升至SPB~mmHg。
进一步完善心肌损伤标志物、肾功能、电解质、血气分析，均未见明显异常。
患者入住ICU24小时后出院。
小结：
1．阵发性室上速转复首选腺苷或维拉帕米；
2．出现低血压、心力衰竭、药物难以转复，尽快电复律；
3．普罗帕酮仅用于无器质性心脏病患者的转复，更推荐口服用法；
4．药物转复剂量要给足。
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