女性，46岁。恶心、纳差、尿黄2周。患者2周前无明显诱因出现恶心、纳差，食量约为平时1/3，伴乏力，厌油腻饮食，时有呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，小便深黄至浓茶样，无发热、头痛、腹痛、腹泻等其他不适。医院就诊，查肝功能：ALTU/L，ASTU/L，TBilμmol/L，DBil85μmol/L，给予保肝对症处理，5天后复查肝功能较前无好转，现为进一步诊治来院。发病以来，精神欠佳，睡眠稍差，大便正常，体重较前略有下降（具体未测）。既往体健，否认胃病、高血压、肝肾疾病和心脏病史。无肝损伤药物应用史及药物、食物过敏史。无烟酒嗜好。无疫区接触史。子女身体健康，患者母亲及哥哥分别死于“异型肝炎后肝硬化”和“肝癌”，否认其他传染性疾病及遗传病家族史。查体：T36.5℃，P78次/min，R18次/min，BP/75mmHg。神志清，精神欠佳。全身皮肤黏膜明显黄染，未见瘀点、瘀斑、皮疹，肝掌（＋），胸前可见数枚蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜黄染，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率78次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩击痛（＋），移动性浊音（—），双下肢无水肿。实验室检查：肝功：ALTU/L，ASTU/L，TBilμmol/L，DBilμmol/L，TP80g/L，Alb45g/L。尿胆红素（＋），尿胆原（＋＋），尿隐血（—），尿蛋白（—）。HBsAg（＋），HBsAb（—），HBeAg（—），HBeAb（＋），HBcAb（＋）。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟你是不是提笔忘字了？你是不是写的很慢，预计10分钟能写完，可是快到时间了，才写到进一步检查……你是不是每一条都丢三落四，内容写不全，自己看都嫌弃呢？核对答案吧，和你的估分一样吗？答案与评分标准（总分22分）一、初步诊断（4分）乙型病毒性肝炎慢性中度（仅答“乙型肝炎”或“黄疸型肝炎”得2分）（4分）二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）（6分）1．中年女性，有“乙型病毒性肝炎”家族史（1分）2．临床表现为纳差、恶心、乏力、呕吐、厌油食、小便深黄至浓茶样（1分）3．全身皮肤黏膜黄染，肝掌（＋），胸前可见数枚蜘蛛痣，巩膜黄染，肝区叩击痛（＋）（1分）4．HBsAg（＋），HBeAb（＋），HBcAb（＋）（1.5分）5．转氨酶及直接、间接胆红素均升高。尿胆红素及尿胆原阳性（1.5分）三、鉴别诊断（3分）1．其他肝炎病毒或非嗜肝病毒引起的病毒性肝炎（1.5分）2．自身免疫性肝炎（1.5分）四、进一步检查（4分）1．复查肝功能，凝血功能（1分）2．其他肝炎病毒免疫标志物检查、肝病自身抗体（1分）3．HBV—DNA定量检测（1分）4．腹部B超（1分）五、治疗原则（3分）1．一般治疗：注意休息、清淡饮食、严禁饮酒，避免肝损害药物（1分）2．对症支持治疗：保肝、降酶、退黄（1分）3．如HBVDNA阳性则行抗病毒治疗（1分）
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