北京市白癜风治疗医院 http://www.bdfyy999.com/m/特别鸣谢病例提供医生邓医院指导专家医院邓湘宁医学博士，医院心血管内科主治医师，年毕业于北京大学医学部，专业方向为心脏影像学和结构性心脏病介入治疗，目前主要从事运动员心脏现象和机制的研究及介入手术术前影像学评估。澳大利亚墨尔本大学Baker心血管研究所Alfred医院访问医生，完成SCI及核心期刊数篇。医院心内科医生，医学博士，副主任医师。研究方向：心血管病、心脏起搏与心电生理、心房颤动与心房重构。专长：长期从事心内科临床诊疗工作，专业方向为临床心脏起搏和电生理，从事起搏器植入、心内电生理检查及射频消融手术。-年美国密歇根大学访问学者负责国家自然科学基金青年项目一项担任多个学术机构的委员/青年委员及学术期刊编委发表多篇学术论文，参与编写、编译多部学术专著。
4月26日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知-Fromcasestobestresolutions》线上查房课程第四期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第二个病例--房颤合并冠心病的抗栓选择。
病史资料
患者老年男性，78岁。间断胸闷9年，加重7月。患者9年前出现劳力性心前区闷胀感，无胸痛、心悸、呼吸困难，否认头晕、黑矇，不伴反酸、烧心等，休息数分钟即缓解，行冠脉造影提示三支病变，对LAD、LCX行PCI治疗，后规律冠心病二级预防治疗，服用阿司匹林mg，氯吡格雷75mg每日一次，双抗血小板治疗期间曾出现消化道出血，停用阿司匹林未再出现出血事件，后持续服用氯吡格雷抗血小板治疗。2年前，患者活动耐力下降，步行米出现呼吸困难、乏力，无夜间阵发呼吸困难，不伴胸闷、心悸、尿量无减少，无下肢水肿，就诊于我院，复查冠脉造影未见原有明显进展，支架开放良好，因发现“心房颤动”，停用氯吡格雷，加用达比加群mg每日两次，美托洛尔23.75mg每日一次，后症状好转。7月前，患者症状加重，步行70米即出现胸闷，休息十余分钟缓解，日常活动明显受限，双下肢轻度水肿，无尿量减少，无夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。就诊于我院，加用单硝酸酯异山梨酯20mg每日二次，症状较前略缓解。自发病以来，无纳差，无少尿，体重无明显增减。高血压病史40年，最高/mmHg，服用缬沙坦氨氯地平80mg/5mg每天一次，琥珀酸美托洛尔23.75mg每天一次，血压控制于/80mmHg左右；持续性心房颤动2年；高脂血症史12年，服用阿托伐他汀10mg，未监测血脂。已退休，否认吸烟、饮酒史。否认家族心脏病史和早发冠心病家族史。T36.5℃P58bpmR16次/分BP/70mmHg神清，颈静脉无怒张，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音强弱不等，律不齐，HR65次/分，可扪及脉短绌。心尖部、剑突下闻及2/6级收缩期杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢轻度指凹性水肿。血常规：WBC3.31*/L，Net54.1%，RBC4.34*/L，Hbg/L，PLT*/L；尿便常规正常凝血功能：PT13.1S，INR1.22，APTT47.6S，TT.6S肝功能：ALT22U/L，AST32U/L，T-Bil18.1umol/L肾功能：BUN5.0mmol/L，Cr84umol/L，CCr67ml/min甲功：FT32.58pg/ml，FT40.91ng/dl，TSH2.78uIu/ml糖脂代谢：FPG：5.2mmol/L，HbA1c6.0%；TC4.15mmol/L,TG1.07,HDL-C1.09mmol/L，LDL-C2.75mmol/LTnT、CKMB（-），NT-proBNPpg/ml胸部X线：图1心电图：图2超声心动图：LA33cm2，RA22cm2，LVEDD52mm，LVEF68%，双房增大，室间隔基底段增厚，升主动脉增宽，三尖瓣轻度反流。图1胸片
图2心电图
冠状动脉性心脏病不稳定型心绞痛
心界不大
心律失常—持续性心房颤动
心功能III级（NYHA）
PCI术后
高血压病3级极高危高脂血症诊疗思路
一、病例特点1.老年男性，慢性病程，亚急性加重。2.初主要表现为劳力性胸闷，血运重建后症状缓解，近7个月再发，活动耐力下降明显，伴呼吸困难、双下肢水肿。3.既往史：高血压病，持续性心房颤动，高脂血症。4.体格检查：神清，颈静脉无怒张，口唇无紫绀，双肺未闻及干湿啰音，心音强弱不等，律不齐，HR65次/分，心尖部、剑突下闻及2/6级收缩期杂音。双下肢轻度指凹性水肿。5.辅助检查：血尿便常规，肝肾功能基本正常，心肌损伤标记物（-），血脂控制未达标。二、诊断与鉴别诊断1.冠状动脉性心脏病：不稳定型心绞痛、心界不大、心律失常—持续性心房颤动、心功能III级（NYHA）、PCI术后：患者老年男性，有高血压、高脂血症的危险因素，既往冠脉造影提示三支病变，对LAD、LCX行PCI治疗，冠心病诊断明确。此次再发劳力性胸闷，持续十余分钟缓解，考虑不稳定型心绞痛可能大；病因可能为：1）原有病变进展：患者近年来未规律服药及复查，血脂控制欠佳，原有冠脉病变可能继续进展，造成严重心肌缺血；2）支架内再狭窄：患者PCI术后9年，植入段内膜增生可能引起支架内狭窄；3）支架内血栓：患者PCI术后9年，再发胸闷，有形成晚期支架内血栓可能；可完善术前准备，择期行冠脉造影明确病因。患者持续性心房颤动病史2年，入院心电图提示为心房颤动，心室率60bpm；患者有呼吸困难，活动耐力明显下降，日常活动受限，合并双下肢水肿，超声心动图提示LVEF正常，考虑合并舒张功能不全，心功能分级为3级。患者劳力性胸闷伴呼吸困难，仍需鉴别：1）急性心肌梗死：患者胸闷持续时间可达十余分钟，需警惕本病可能，但患者心电图未见ST-T改变及动态变化，心肌损伤标记物不高，急性心肌梗死证据不足，注意症状发作时动态监测心电图及心肌损伤标记物变化；2）肺栓塞：患者老年男性，持续性房颤病史，间断发作胸闷、呼吸困难，需警惕本病可能，但患者心电图无特异性SIQIIITIII表现，超声心动图未见右室前负荷加重表现，无肺动脉压升高，双下肢静脉超声未见血栓形成，血D-dimer不高，考虑本病证据不足，必要时完善CTPA或肺通气灌注扫描明确。3）心动过速性心肌病：患者老年男性，持续性房颤病史，此次因劳力性胸闷伴呼吸困难，合并心功能不全，需警惕心室率过快控制欠佳导致心脏扩大，收缩功能下降，但该患者入院心电图心率偏慢，超声心动图提示左室无明显扩大，LVEF正常，考虑本病可能性小，予以完善Holter评估心率负荷。2.高血压病3级，极高危：患者病史带入，血压最高/mmHg，为高血压3级，合并冠心病，高脂血症，为极高危。3.高脂血症：患者病史带入，此次入院复查LDL-C1.8mmol/L，不达标。三、检查计划1.完善术前准备，行冠状动脉造影评估冠脉病变情况。2.完善24h动态心电图评估心律失常情况。四、治疗计划1.一般治疗：休息，吸氧；2.心房颤动治疗：患者为持续性心房颤动，无复律指征；CHA2DS2-VASc评分5分，继续达比加群mg每天两次抗凝；继续琥珀酸美托洛尔23.75mgQD，根据Holter结果调整控制心室率药物。3.冠心病二级预防治疗：单硝酸异山梨酯20mg每天两次扩血管，阿托伐他汀10mg调整为瑞舒伐他汀10mg每天一次强化降脂治疗。4.抗心衰治疗：监测出入量，托拉塞米5mg每天一次利尿，维持出入量稍负平衡。一、冠脉造影+PCI治疗：造影结果：LM正常，LAD支架内膜增生，出口处狭窄70-80%，LCX支架内膜不光滑，中段狭窄50%，RCA全程内膜不光滑，近中段狭窄30%，第一曲折部狭窄30％-40%。PCI治疗：送XienceXpedition（2.75mm*15mm）至LAD病变处，送NCSprinter（3.0mm*12mm）球囊至支架内，以16-18atm后扩张。二、术后抗栓治疗选择：该患者栓塞风险评分CHA2DS2-VASc5分出血风险评分HAS-BLED2分缺血/血栓风险评分SyntaxII24分根据年ESC房颤管理指南以及年冠心病合并房颤患者的抗栓管理中国指南，PCI术后予以患者达比加群mg每天两次联合氯吡格雷75mg每天一次的抗栓方案，直至术后12个月。三．控制心室率患者Holter提示异位心律，持续性房颤，平均心率61bpm，维持琥珀酸美托洛尔23.75mg每天一次。患者PCI术后未再发作胸闷和呼吸困难，双下肢水肿较前缓解。1.注意休息，如再发胸闷、胸痛、呼吸困难症状，及时就诊。2.规律服药，定期复诊。出院带药：氯吡格雷75mg每天一次达比加群mg每天两次瑞舒伐他汀10mg每天一次琥珀酸美托洛尔23.75mg每天一次雷贝拉唑10mg每天一次托拉塞米2.5mg每天一次3.1-2个月后复查血脂、肝功能、肌酸激酶，若仍不达标，建议加用依折麦布和/或PCSK9抑制剂严格控制血脂达标。4.观察排便情况，定期监测血常规，粪便常规+潜血，若有黑便、便血、乏力、心悸需及时就诊，警惕消化道出血。术后患者未再发作劳力性胸闷，呼吸困难，活动耐力逐渐恢复至可一次步行0米未诉不适；双下肢水肿较前明显缓解，停用利尿剂后无反复，NT-proBNP由-pg/ml。
术后2月复查血脂LDL-C2.75-2.02mmol/L，加用依折麦布10mgQD联合瑞舒伐他汀10mgQD控制血脂，复查血脂稳定于1.7mmol/L。
术后1年患者持续双联抗栓方案，期间患者无黑便、便血，间断监测便潜血阳性，但无明显血色素下降。1年后至今，抗栓方案由氯吡格雷75mg每天一次+达比加群mg每天两次调整为单用达比加群mg每天两次，规律复诊，未诉明显胸闷、呼吸困难，活动耐量约6METS。
专家讨论
医院王贵松教授：房颤是冠心病患者最常伴的心律失常类型，约1/3的房颤患者合并冠心病，该患者既往有服用双联抗血小板药物消化道出血病史，PCI术后的抗栓方案十分关键。目前各国指南对于PCI术后6-12个月多采用双联抗栓治疗方案。1年后单用新型口服抗凝药，对抗卒中治疗效果证据充足，但对于冠心病二级预防，尤其支架内血栓的预防，是否真正不劣于抗血小板药物，仍值得我们