就诊时间：年1月。
主诉：“冠脉支架术后10个月，反复胸闷胸痛3月，加重8天”。
现病史：10个月前，患者因反医院就诊，诊断为“心肌梗死”，行冠脉支架置入术。术后长期口服氯吡格雷、阿司匹林、比索洛尔等药物。3月前，患者逐渐出现休息时胸前区压榨性疼痛，伴咽部紧缩感，疼痛放射至左上肢，无恶心呕吐，无反酸烧心，疼痛持续约20分钟，服用“单硝酸异山梨酯缓释片”后好转。上述症状反复发作，逐渐出现心累加重。8天前上述症状再次发作，医院，行冠脉造影示“左冠状动脉支架内重度狭窄（左主干+前三叉）”，建议转至我院继续治疗。
危险因素：糖尿病。
既往史：糖尿病1年。
体格检查：体温36℃，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压/84mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常，心界不大，心率齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾未触及，双下肢无明显水肿。
实验室检查：.4ng/L；1.43ng/mL；Scr50μmol/L，K+3.63mmol/L；WBC7.54×/L，N63.9%，HGBg/L。
入院心电图：无特异性ST-T改变（无胸痛发作时心电图）。
彩超诊断报告：
初步诊断病症：1、冠心病、冠脉支架植入术后、非ST段抬高性心肌梗死、心脏扩大、窦性心律、心功能Ⅱ级；2、2型糖尿病。
危险评估：既往有心梗史，伴糖尿病，PCI史SYNTAXscore=5×2+1.5×2+4+2+2=（若考虑前降支开口受累则评分21+7+1+1=）。
给药情况（必填）：：1）阿司匹林mgqd；2）氯吡格雷75mgqd；3）瑞舒伐他汀10mgqn；4）美托洛尔23.75mgpoqd；5）格列齐特缓释片60mgqd。
选用替格瑞洛理由：患者为ACS合并糖尿病患者，左主干支架内再狭窄，SYNTAX高且伴既往心梗史，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影造影时间：入院第四天。
造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。
造影结果（一）：左主干全程弥漫病变，近段最重狭窄95%，回旋支开口严重狭窄。
造影结果（二）：右冠无严重狭窄，前降支及回旋支中远段无严重狭窄。
造影结论及应对策略：左冠状动脉主干全程弥漫性狭窄，近段最重狭窄约95%，远段累及前降支开口；左主干-前降支近段原支架通畅，可见轻度内膜增生，未见明显狭窄；回旋支开口狭窄约90%，近段原支架通畅，可见轻度内膜增生，未见明显狭窄；右冠状动脉中远段局限性狭窄约20%。策略：首选外科搭桥，因外科考虑肌钙蛋白阳性，建议择期再行冠脉搭桥。但患者胸痛反复发作，与家属商议后要求行冠脉介入。
手术过程手术时间：入院第四天。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：IABP支持下，Runthrough导丝到达前降支远端，球囊扩张左主干开口。
手术过程（二）：球囊扩张回旋支开口，扩张后主干开口和回旋支开口狭窄明显减轻。
手术过程（三）：分别行前降支到主干和回旋支到主干的IVUS检查。
手术过程（四）：前降支开口明显受累，回旋支开口有1mm无支架覆盖，最小管腔面积3.62mm2，左主干开口无支架覆盖，可见明显的斑块负荷。
手术过程（五）：
手术过程（六）：从前降支至左主干开口植入一枚PE4.0×16mm支架。
手术过程（七）：送入导引钢丝至回旋支，打开回旋支开口支架网眼。
手术过程（八）：完成前降支到主干后扩张及前降支－回旋支对吻。
手术过程（九）：分别复查前降支、回旋支IVUS，提示前降支至主干支架贴壁良好，支架充分覆盖主干开口，回旋支开口最小面积3.83mm2。
手术过程（十）：
手术总结：该患者为支架内再狭窄，原支架未覆盖左主干开口，IVUS提示前降支开口有明显支架内再狭窄，需从前降支至左主干开口置入一枚新支架，回旋支开口虽有1mm左右无支架覆盖，但管腔面积尚可，更重要的是主干末段区域已有3枚支架，故为减少支架内再狭窄风险，采用单支架术，回旋支未再次置入支架。同时因患者系SYNTAX评分高，既往有心梗史及PCI史，伴有糖尿病，造影明确有支架内再狭窄，因此支架内血栓发生几率较大，改用替格瑞洛可降低支架内血栓风险。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mgqd；替洛瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀10mgqn；美托洛尔23.75mgqd；格列齐特缓释片60mgqd。
出院心电图：
术后随访结果：随访6个月，患者无明显胸闷胸痛等不适。
病例总结病变特点及其解决方案：左主干开口严重狭窄且无支架覆盖，需植入新的支架，回旋支开口虽有1mm无支架覆盖，但前三叉区域已支架较多，左主干－前降支单支架术结合分叉球囊对吻是较为合理的选择，同时左主干区域支架较多，需积极的抗血小板治疗。
需要更积极抗血小板治疗的理由：1）血栓负荷重，血栓风险高，死亡风险高；2）左主干及回旋支严重狭窄，病变复杂；3）合并糖尿病,此类患者血小板高反应性比例高，血栓风险高；4）既往心梗／PCI史，SYNTAX评分高，肌钙蛋白阳性，患者需要更积极的抗血小板治疗。
证据引用：援引指南或证据，对以上抗血小板用药方案进行论证与分析，替格瑞洛是国外指南、中国指南均一致优先推荐的抗血小板药物。
医生简介王华，医院心血管内科副主任医师，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组成员，四川省心血管专委会青年委员，四川省康复医学会心血管康复专委会青年委员，成都市心血管专委会冠脉介入学组成员，现主要从事冠心病相关的临床诊治及冠脉介入治疗工作，擅长复杂冠脉的介入治疗，发表SCI论文5篇。
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