病史：活动后憋气3天。患者于3天前无明显诱因出现活动后胸闷、憋气，休息或舌下含服“硝酸甘油”约3～5分钟后上述症状可缓解。3天来上述症状反复发作，后就诊于我院门诊，以“冠心病”收入我科。
既往史及个人史：1月前因胸痛持续不缓解，外院诊断为急性心梗（下壁），行急诊PCI治疗，回旋支植入支架1枚。否认高血压、糖尿病、肾功能不全。吸烟20年，每日1包，已戒1月；饮酒20年，每日半斤。
体格检查：T36℃，P67次／分，R17次／分，BP/70mmHg。听诊双肺呼吸音，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。叩诊心界不大，心率67次／分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。
实验室检查：WBC6.25×/L，HBg/L，PLT×/L；LDL-C2mmol/L；MYO17.2ng/ml，TNI0.08ng/ml（6h复查无变化）；NT-proBNP50ng/ml；K+4.25mmol/L，Na+.5mmol/L，Cr72.6μmol/L；HbA1c5.7%。
入院心电图：
初步诊断诊断依据：冠心病急性下壁心梗愈合期不稳定型心绞痛。
给药情况：阿司匹林mg1/日；氯吡格雷75mg1/日；咪达普利5mg1/日；阿托伐他汀20mg1/晚；消心痛10mg3/日；倍他乐克12.5mg2/日。
冠脉造影造影结果1：
造影结果2：
手术过程手术过程1：Runthrough导丝多次尝试不能通过闭塞病变处，遂调整至左前降支远段保护；换用Miracle3导丝至回旋支，反复尝试通过闭塞处至远段。
手术过程2：2.0×12mm（SPL）12atm×10s；3.5×12mm（NCSP）12-26atm×10s。
手术过程3：
PCI术后及随访亚急性支架内血栓形成的高危因素：临床因素：急性心肌梗死、左室射血分数低、肾功能不全、糖尿病等。病变因素：弥漫性钙化病变、尤其是小血管弥漫病变、CTO和分叉病变。介入操作因素：机械性的血管损伤、支架未完全覆盖病变、支架贴壁不良。药物因素：术后停用阿司匹林、氯吡格雷或存在药物抵抗等。
检测血小板功能：比浊法－血小板聚集：AA2％；ADP25％。血栓弹力图－血小板聚集：AA10％；ADP78％。CYP2C19基因检测：因客观原因未测。
治疗：阿司匹林mg1/日；氯吡格雷75mg1/日→替格瑞洛90mg2/日；咪达普利5mg1/日；阿托伐他汀20mg1/晚→阿托伐他汀40mg1/晚；硝心痛10mg3/日；倍他乐克12.5mg2/日。
第二次诊断10月后：术后仍偶有胸闷发作，性质相似；cTNI：0.01ng/ml；LDL-C：2.9mmol/L。
入院心电图：
复查冠脉造影造影结果1：
造影结果2：
第二次手术过程手术过程1：
手术过程2：
PCI术后及随访治疗：阿司匹林mg1/日替格瑞洛90mg2/日；咪达普利5mg1/日；阿托伐他汀20mg1/晚→阿托伐他汀40mg1/晚；倍他乐克12.5mg2/日。
随访结果：出院后电话随访；规律服药；未再发作胸闷不适。
病例总结支架内亚急性血栓形成的病因较多，其中抗血小板药物的抵抗是其中之一，术后查血小板功能以及高危患者首选替格瑞洛是预防支架内血栓的必要手段之一。
医师简介翟东东，硕士，北京大学航天临床医学院，心内科。年8月～年7月北京大学医学部内科学专业（硕士研究生）；年7月～年9医院内科（轮转）；年10月～至今北京大学航天临床医学院心内科。
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