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在临床治疗中，药物不良反应是很常见的，但是住院期间，病人往往用药一大堆，有时从这“茫茫药海”中找到凶手着实不容易。如果药物会为自己辩解，会是什么场面呢？
前情提要：
有一位年轻姑娘，20岁。
7月5日发热，最高体温至39℃，到医院诊断为尿路感染，经抗生素治疗后好转，体温正常。
7月10日，她与母亲正常交流中突然站起来，随即意识丧失伴四肢抽搐、口吐白沫、双眼上翻，持续15-20分钟才好转，于是她被送到急诊，医生给予了镇静药物：地西泮以及苯巴比妥等控制抽搐发作，然而疗效甚微，严重时姑娘几乎每个小时都要发作一次。
7月13日，这位姑娘终于等到床位收入病房，经过腰椎穿刺等检查后，医生诊断为病毒性脑炎和继发性全面性强直性癫痫发作，给予甘露醇降颅压、阿昔洛韦抗病毒。入院时血白细胞数3.5*10^9/L，中性粒细胞数1.9*10^9/L。
抗癫痫治疗经过：
在对抗癫痫方面，一开始给予咪达唑仑持续滴注，后改为丙戊酸钠静脉滴注，接着过渡到丙戊酸钠片0.2potid。但是此期间姑娘仍反复发作癫痫，表现为双眼上翻，口吐白沫，上肢抽动，约1-2min好转，每日约4-5次。
7月19日医生决定加用拉莫三嗪25mgpobid控制癫痫，并于7月22日增加剂量至50mgpobid。7月28日，姑娘又发作2次，一次是小发作，表现为双眼向左凝视，口角抽搐，还有一次是双眼上翻、口吐白沫，但是没有四肢抽搐。医生考虑后，给她加服奥卡西平mgpobid。
此后几天，姑娘没有再发癫痫，阿昔洛韦和甘露醇也停用了，只是口里常有口腔溃疡作祟。可是接下来却发生了一件事，让人疑惑。
故事正式开始：
天黑请闭眼（第一轮）……
昨天（8月2日）不是平安夜，姑娘出现发热，最高达38.5℃，查血：白细胞数2*10^9/L↓，中性粒细胞数1.2*10^9/L↓，C反应蛋白：7.0mg/L↑，降钙素原：0.14ug/L。尿常规：pH=7，亚硝酸盐（-），隐血（+），白细胞酯酶（-），白细胞19/μL，上皮细胞1/μL，细菌计数5/μL。医生赶紧开了退烧药给病人口服，以及升高白细胞的药物（重组人粒细胞刺激因子）皮下注射一次，还加用了抗生素头孢唑肟静脉滴注。此时姑娘所用过的药物开始各抒己见了。
第一轮
头孢唑肟：医院待久了，肯定是哪里有细菌感染了，据我经验，不是肺部就是泌尿道，还好我及时赶到。
阿昔洛韦：墙裂赞同唑肟君！病毒和细菌什么的最讨厌了！
丙戊酸钠：可是细菌感染一般导致白细胞、C反应蛋白和降钙素原升高，这次白细胞低到正常值以下，降钙素原也正常，不符合常理啊。
甘露醇：你们别老盯着这堆数字看好不好，关心下人家姑娘本身有没有症状，她目前没有咳嗽咳痰、肺部干湿啰音，也没有尿频尿急尿痛的表现，这说明啥？
重组人粒细胞刺激因子：一般来说，严重感染和血液感染时，降钙素原才升高，一般感染时降钙素原可以正常。不过刚才听甘露醇一说，患者的确无明显急性感染表现啊，我也觉得有其他原因导致她发热和白细胞降低。
拉莫三嗪：依我看，不管什么原因，抗生素先得用上，免得延误治疗。
奥卡西平：允许小弟提醒句，成人突发白细胞降低还很有可能是我们药物造成的。
药物们面面相觑，相互猜疑起来，然而事情并没有结束。
天黑请闭眼（第二轮）……
昨天（8月3日）也不是平安夜，姑娘体温再次升高，最高达39℃，同时出现皮疹，表现为两侧手腕部红斑丘疹，伴瘙痒。头孢唑肟（三代头孢）被“刀”走，由头孢吡肟（四代头孢）顶替。血培养：阴性。尿培养：阴性。血嗜酸性粒细胞数：0.05*10^9/L。医生给予病人糖皮质激素甲泼尼龙一日两次静脉滴注，地奈德乳膏外涂，抗过敏药物西替利嗪每晚口服治疗皮疹。
第二轮
头孢唑肟（遗言）：我是冤枉的……这么多药为什么就说我……
头孢吡肟：我来了，唑肟君一路走好。
阿昔洛韦：唑肟君，想不到你是这样容易过敏的药，帮不了你了。
丙戊酸钠：先别急着下结论，昨天还新加了重组人粒细胞刺激因子，皮疹也有可能是它造成的！
甘露醇：你还说别人，丙戊酸钠，病人进病房后就开始用你，怎么不是你呢？不是有种药物变态反应叫作“延迟发作”的么？
重组人粒细胞刺激因子：丙戊酸钠，你不要血口喷人，病人昨天就发热了，接着今天继续发热发皮疹，你们不觉得这是一个人，不，药干的吗？我可是昨天发热后才来的。你们抗癫痫药用了这么多种，而且容易发生皮疹，查杀你们才对！
拉莫三嗪：各位前辈，肯定不是我咯，有了我的加入，病人癫痫才慢慢好的呢，不要过河拆桥啊。
奥卡西平：我也有帮忙。对了，不是有个基因检测可以预测我们抗癫痫药物导致过敏的风险性么，查个看看。
药物间的争论开始针锋相对起来，到底谁才是真凶呢？
天黑请闭眼（第三轮）……
8月4日和5日是平安夜，8月6日却发现风暴仍在持续。姑娘体温基本恢复正常，但是皮疹有增多趋势，新生米粒至黄豆大小丘疹，累及四肢及躯干。查血：白细胞计数12.04*10^9/L↑，中性粒细胞数10.3*10^9/L，降钙素原：0.23ug/L，HLA-B*基因检测（-）。经医疗小组讨论，拉莫三嗪和奥卡西平被“刀”走（说人话就是：停拉莫三嗪和奥卡西平），抗癫痫药保留丙戊酸钠，维持甲泼尼龙静脉给药治疗，停用头孢吡肟。
第三轮
头孢吡肟：拉莫三嗪的确可疑，据有关报道，它是抗癫痫药里发生皮疹风险最高者之一，发生率达10%，并且几乎都出现在初始治疗的8周内。其说明书中也指出由于常伴有发热症状，会被误认为是感染。为唑肟君默哀一分钟。
阿昔洛韦：嗯，同意楼上兄弟。住院患者中药物诱发的中性粒细胞减少或粒细胞缺乏不在少数，往往在开始用药后数周开始出现。若再次给药，即使是低剂量，也可引起症状快速复发。别问我是怎么知道的。
丙戊酸钠：咳咳，我们抗癫痫家族里妹妹拉莫三嗪和大哥卡马西平在初次使用的前几个月是需要观察皮肤反应的，而我和奥卡弟弟皮疹发生率就比较低。而且这姑娘由于发作次数较频，剂量加得有点儿快，是发生皮疹的危险因素，具体可以看看她的说明书。我有一句说一句，不包庇自己人。
甘露醇：我就说，抗癫痫药最可疑。还有，丙戊酸钠，你还故意漏了一点吧，拉莫三嗪和你一起的时候，更容易让病人过敏，此时剂量需要更加缓慢地滴定才行。对了，那奥卡弟弟是不是有点冤呢?它说的那个基因检测还是阴性的呢。
甲泼尼龙：嗯，在具有HLA-B*表型的患者中，卡马西平和其他芳香族抗癫痫药(如，奥卡西平、苯妥英、苯巴比妥)导致Stevens-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症的风险增加，尽管拉莫三嗪也具有苯环等芳香族药物结构特点，但其与该基因的关联性证据不如卡马西平充分。
后来姑娘经过糖皮质激素甲泼尼龙的治疗，皮疹消退，也再无癫痫发作，抗癫痫治疗的最终方案是丙戊酸钠和托吡酯。各位看官，大家觉得药物们说得都是实话吗？
下一期我们将会来给大家揭晓答案：拉莫三嗪所致的皮肤不良反应。
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