陈海敏
医院心内科
1、主诉与现病史
1.1基本情况：患者曾XX，53岁，男。
1.2入院时间：-04-13。
1.3主诉：胸痛9天。
1.4现病史：患者于9天前开始，干农活时突发胸闷痛不适，为心前区压榨样不适，胸痛程度剧烈，伴双上肢乏力感，大汗淋漓，恶心。6小时后医院，行心电图考虑广泛前壁心肌梗死，肌钙蛋白I24.92，CKU/L,CK-MBU/L,医院予抗凝、冠心病二级预防等对症支持治疗后，患者胸闷痛好转。9天来仍间中有胸闷痛发作，为进一步诊治予收住院。
2、既往史与个人史
2.1既往史：无高血压病史；无先天性心脏病史，无糖尿病史；无肝炎病史，无结核病史，无血吸虫病史，无手术史，无输血史，无过敏史。
2.2个人史和家族史：出生地广东，无地方病地区居住情况；职业工人；生活环境良好；有吸烟嗜好；有饮酒嗜好；无疫水接触史,无食鱼生史；无吸毒史。
3、各项指标检查
3.1体格检查：体温：36.5℃。血压：85/50mmHg。脉搏：80次/分。心率：80次/分。肺部体征：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心脏体征：心界不大，心率80次/分，心律齐，第一心音低顿，未闻及病理性杂音。其他阳性体征：未见其他阳性体征。
3.2血常规
3.3生化八项和心功酶
3.4肝功能和血脂
3.5心肌二项
3.6心电图
3.7心脏超声
3.8颈动脉超声
4、诊断
冠心病急性广泛前壁心肌梗死心功能KILLIP1级；
5、冠脉造影
5.1结果
冠脉系统呈右优势型，右冠脉中段可见20-50%不规则狭窄病变，远端血流TIMI3级。
LM尾端有20-30%狭窄病变；LAD开口后完全闭塞，远端血流TIMI0级；
LCX未见明显狭窄病变，远端血流TIMI3级。
6、治疗
6.1PCI术
6.1.1PILOT50导丝至LAD闭塞病变处并预扩靶病变处。
6.1.2乐普DES2.7*36mm至LAD中段靶病变处，乐普DES2.7*18mm至LAD近段靶病变处。
6.1.3LAD近中段狭窄解除，支架贴壁良好，未见夹层及血栓，远端血流TIMI2级。经指引导管缓慢注入欣维宁15ml。
6.2PCI术后存在问题
1、PCI术后LAD出现慢血流现象。
2、术后心绞痛仍有发作可能。
3、患者血压较低，无法使用硝酸酯类、ACEI及较大剂量的β受体阻滞剂。
6.3用药方案
7、术后情况
7.1血运重建后血压变化
7.2一个月后复查NT-proBNP明显下降
8、复诊
日常活动无胸闷痛，较重体力活动有气促
血压：97/55mmHg
用药：拜阿司匹林0.1qd
氯吡格雷75mgqd
美托洛尔12.5mgbid
阿托伐他汀20mgqd
雷贝拉唑10mgqd
复方丹参滴丸10粒tid
9、总结
9.1病例经验分享
对于PCI术后仍有心绞痛发作的患者，尤其是不能耐受硝酸酯类药物或大剂量β受体阻滞剂的患者，中成药复方丹参滴丸也是重要的选择。服用方法：10粒tid，建议长期服用，或遵医嘱。
9.2推荐临床下列情况使用复方丹参滴丸
（1）冠心病心绞痛患者标准化治疗基础上的长期联合治疗，还适用于：不能耐受硝酸酯类，服用阿司匹林或氯吡格雷血小板低反应性，运动耐量下降，PCI围手术期及无症状心肌缺血，X综合征
（2）冠心病心绞痛发作时的中成药急救用药
（3）糖尿病患者常规治疗基础上作为防治血管并发症的联合用药。
使用方法：
（1）治疗冠心病，常规推荐剂量为10粒TID，口服或舌下含服，4周1个疗程，根据病情可延长服用时间。
（2）急救时，推荐剂量为10粒/次，舌下含服，5min后未见缓解可再服用10粒或改用硝酸酯类。
（3）治疗糖尿病血管并发症时，建议10-20粒TID，口服或舌下含服，24周为一个疗程。根据病情可延长服用时间。
（4）如果患者服药后有胃部不适建议舌下含服方式，或饭后30min服用。
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