作者丨王生成医院呼吸内科
来源丨医脉通呼吸科
用力肺活量检查(肺通气功能检测)是临床上应用最广泛且最常用的肺功能检测项目，支气管舒张试验、支气管激发试验等项目均需以此为基础进行，那么，做了舒张或激发试验后，是按试验前还是试验后结果签发报告呢？如何利用肺功能结果对疾病进行诊断和评估？尤其是以下这些肺功能和临床的相关性，不注意就会犯大错！
先来看第一个病例。李某，男性，50岁，反复咳嗽、咳痰4年，伴气促。查体：双肺呼吸音稍减弱，未闻及干湿性啰音。行肺通气功能检测和支气管舒张试验检查，其数据结果如下表：这份病例数据结果显示，支气管舒张试验前的基础FEV1/FVC（一秒率）小于70%，说明是有阻塞性，而舒张后的一秒率是大于70%，说明舒张后并无阻塞，且支气管舒张试验阳性。那么，肺功能报告的最终结论到底应该怎么签发呢？其实，做了舒张试验的肺功能报告是按照舒张试验前的数据进行签发，结合肺功能报告的严重分级，FEV1占预计值的百分率为57.1%，故属于“中重度”，因此，这个是肺功能结论报告是“1.中重度阻塞性通气功能障碍；2.支气管舒张试验阳性”。既然肺功能报告是“阻塞性通气功能障碍”，那么，这个病人能诊断为慢阻肺(COPD)吗？不能！因为诊断慢阻肺的必备条件是吸入舒张剂后一秒率仍小于70%，而这个病例在舒张试验后一秒率是大于70%，故不能诊断为慢阻肺。也就是说，病人只做基础用力肺活量检查，即使其一秒率小于70%，如果没有行支气管舒张试验证实，并不一定就是慢阻肺。再来看第二个病例。宋某，男性，56岁，反复咳嗽、咳痰10年，伴气促，秋冬季节症状加重。有吸烟20年，无肺结核、支气管扩张、高血压、糖尿病等病史。查体：双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。行肺通气功能检测和支气管舒张试验检查，其数据结果如下表：这份病例数据结果显示，舒张试验前后，一秒率均小于70%，故说明存在阻塞性通气功能障碍。FEV1占预计值的百分率为47.6%，结合肺功能报告的严重分级，故属于“重度”。因此，这个肺功能报告结论是——“1.重度阻塞性通气功能障碍；2.支气管舒张试验阳性”。那么，这个病人能诊断为慢阻肺吗？能！因为舒张试验后一秒率仍小于70%并结合临床，故这病例符合慢阻肺的诊断标准。另一个问题来了，这个病人的慢阻肺严重程度分级是属于哪一级？慢性阻塞性肺疾病全球防治创议(GOLD)根据FEV1的结果，将慢阻肺的严重分级分为4级，即轻度、中度、重度和极重度。FEV1%预计值≥80%为轻度，50%~79%为中度，30%~49%为重度，小于30%为极重度。如下表：这份病例，FEV1%预计值在舒张试验前是47.6%，舒张试验后为61.4%，慢阻肺严重程度分级按照哪个数据进行分级？其实，肺功能签发报告是按照舒张前的FEV1%预计值进行分级，47.6%是属于“重度”，而慢阻肺是根据吸入支气管舒张药后的FEV1进行分级，也就是说，该病例舒张试验后FEV1%预计值为61.4%，故这个病例的慢阻肺分级是“中度”，并非是签发肺功能报告结论时写的“重度”。因此，临床上不一样的分级依据需引起注意和区分开来。那么，是否所有肺通气功能检测都一概而论的按照舒张试验前的数据进行签发报告的呢？请看以下这份病例。羊某，男，70岁。反复咳嗽、咳痰10余年，渐有活动后气促和喘息，常于天气变化时加重。近2周咳嗽、气促加重，休息及吸氧后可缓解，无端坐呼吸。既往无双下肢水肿史，有吸烟30多年，每天2包，已戒3年。查体：桶状胸，双肺呼吸活动度减弱，双肺呼吸音弱，呼气相可闻及少许干性啰音，未闻及湿性啰音。行肺通气功能检测和支气管舒张试验检查，其数据结果如下表：这份病例数据结果显示，基础FVC是2.55L，占预计值76.2%，小于80%预计值，提示有容量受限；基础FEV1为0.85L，占预计值33.2%，结合肺功能报告的严重分级，属于“极重度”；FEV1/FVC为33.2%，其值小于70%，提示有气流受限。也就是说，这基础肺通气功能的结果是同时存在阻塞性和限制性的“混合性通气功能障碍”。那么，这就是最终结论吗？按此结论签发报告吗？非也！为何？接下来一起来看舒张后数据的特殊性。舒张试验后，FEV1改善率上升了49.4%(大于12%)，绝对值增加ml（大于ml），提示患者对支气管舒张剂的反应较好，支气管舒张试验阳性，提示患者的气道阻塞有一定程度的可逆性，但尚不能恢复至正常，仍有气流受限的表现，即为不完全可逆的气流受限，符合慢阻肺的肺功能改变特征。同时，舒张后的FVC较前明显改善，改善率为27.3%，占预计值为97.1%，此值大于80%预计值，已恢复至正常，说明舒张前FVC的下降并不是真正的肺容积受限，而是由于患者气流阻塞，气体闭限，功能残气量增加所致，因此，患者并无限制性改变，可排除限制性通气功能障碍。因此，这个肺功能报告的最终结论是——“1.极重度阻塞性通气功能障碍；2.支气管舒张试验阳性”，并非是含有“限制性”的“混合性通气功能障碍”。如果不认识到这一点，就容易签发成错误的结论报告。说到支气管舒张试验，还有一点不得不讲并特此提醒，我国《支气管哮喘防治指南（年版）》中，典型支气管哮喘的诊断标准做了一些重要更新，其中将支气管舒张试验阳性的标准更新为“吸入支气管舒张剂20分钟后，FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值ml”，旧版本是“吸入支气管舒张剂20分钟后，FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥ml”，更早的版本是“吸入支气管舒张剂15分钟后，FEV1增加15%，且FEV1增加绝对值ml”。也就是说，将吸入支气管舒张剂后的时间由“15分钟”更新为“20分钟”，“FEV1增加≥12%”和“绝对值增加≥ml”的“≥”均更新为“”。而令人费解的是，年出版的《内科学（第9版）》支气管哮喘章节，同样是由中华医学会呼吸病学分会哮喘学组专家编写，而支气管哮喘诊断标准的其他内容均按照《支气管哮喘防治指南（年版）》进行了更新，唯独支气管舒张试验阳性标准中的FEV1增加百分比和绝对值依然保持旧版本的“≥”，却未更新，这到底是指南的笔误还是教材的马虎？上述主要讲的是支气管舒张试验。那么，行支气管激发试验后的结果是按照激发前还是激发后进行签发报告的呢？答案是，按照激发试验前的数据进行签发，因为篇幅有限不再赘述。需要注意的是，当基础肺功能的FEV1小于70%预计值时，选择激发试验要特别慎重，同时应做好密切观察并做好相应的充足准备。最后一个问题，支气管激发试验阴性就一定能排除支气管哮喘吗？非也！要注意排除干扰因素，比如有些药物可影响气道的舒缩功能和气道炎症，从而影响气道反应性，导致试验出现假阴性，因此，建议在行激发试验前须按一定时间停用相关药物。如下表：参考资料：[1]郑劲平.肺功能学——基础与临床.广东科技出版社.7.[2]郑劲平,高怡.肺功能检查实用指南.人民卫生出版社..[3]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,支气管哮喘防治指南（版）.中华结核和呼吸杂志..39(9):1-24.[4]沈华浩.哮喘手册（第三版）[M],人民卫生出版社..[5]葛均波,徐永健,王辰.内科学（第9版）.人民卫生出版社..[6]叶任高,陆再英.内科学（第6版）.人民卫生出版社.5.备注：本文是完稿于年10月4日，并于年10月5日在国内最知名的老品牌医学平台之一的“医脉通（呼吸科）”上首发，并以头条登出。
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