就诊时间：年11月
主诉：因“突发性胸闷痛3.5小时”入院。
现病史：主因“突发性胸闷痛3.5小时”，为进一步诊治入院治疗。
危险因素：“糖尿病”，“高血压”。
既往史：“糖尿病”病史10余年，“脑梗塞”病史10余年，“高血压”病史2年。
入院检查体格检查：T：36.5℃，P：64次／分，R：20次／分，BP：/69mmHg。神志清楚，查体合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率64次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛。
实验室检查：50ng/ml；U/L。
心电图显示：aVL、V1-V6导联ST段抬高0.1-0.5mv。
初步诊断诊断依据：突发性胸闷痛，aVL、V1-V6导联ST段抬高0.1-1.5mv。急诊肌酸激酶同工酶MBU/L。肌钙蛋白Ⅰ50.ng/ml。
病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死KillipⅠ级；2、高血压病1级很高危；3、2型糖尿病。
危险评估：既往“糖尿病”病史10余年，“脑梗塞”病史10余年，“高血压”病史2年，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）氯吡格雷mg负荷剂量；3）阿托伐他汀40mgqn。
冠脉造影造影时间：入院当天
造影前用药：造影前给予肝素3U。
造影结果（一）：左冠造影示LAD近段钙化，95%狭窄，LCX远段90%狭窄。
造影结果（二）：右冠散在斑块，第二转折后70%狭窄。
造影结论及应对策略：三支病变，结合心电图考虑前降支为梗死相关血管，与家属沟通后决定行急诊PCI治疗。
手术过程手术时间：入院当天上午10点40分
术中用药：PCI前给予肝素10U。
手术过程（一）：BMW导丝到LAD远端，pioneer2.5×15球囊（12atm×5s×2次扩张病变处）。
手术过程（二）：于前降支近中段植入Resolute2.75×30mm支架，15atm×13s释放，造影示支架膨胀不全。
手术过程（三）：Durastar3.0×15mm（12×5，18×5，18×5，18×5s）反复后扩张。
造影结果示LAD-IRA，球囊预扩后行植入支架。造影示支架扩张不全，后扩效果不佳。策略选择：A.终止手术，择期再做；B.加大压力，更换球囊。
手术过程（四）：换用NCsprinter30×15mm20×5，22×5，26×5加大压力扩张。
手术过程（五）：造影和IVUS显示支架仍扩张不全，后扩效果不佳。
手术过程（六）：Durastar3.0×10mm球囊30atm×5s。
手术总结复查IVUS，贴壁不良较前改善。
术后心电图：
出院前心电图：
PCI术后及随访术后给药情况：拜阿司匹灵mgqd；替格瑞洛90mgbid；欣维宁8ml/h，36h后停用。终止手术，欣维宁，阿司匹林mg，氯吡咯雷75mg，低分子肝素。11月28日（欣维宁停用4天后），血栓弹力图ADP抑制率0%，AA抑制率3.9%，策略选择：A.氯吡咯雷改为替格瑞洛；B.氯吡咯雷加倍，阿司匹林加倍；C.加用西洛他唑，阿司匹林加倍。11月28日给予替格瑞洛mg负荷，90mg日二次。12月2日复查血栓弹力图ADP抑制率71.9%，AA抑制率51.1%。
随访结果：年1月复查血栓弹力图ADP抑制率78.4%，AA抑制率63.1%。现无心绞痛发作，正常参加工作。
病例总结病变类型：本患为ST段抬高型心肌梗死，急诊冠脉造影示三支病变，拟处理前降支病变，支架植入后膨胀不良，IVUS见结节钙化，这是支架膨胀不良的原因，反复应用球囊后扩张，高压至30mmHg，改善也不明显，支架膨胀不良是支架内血栓的独立危险因素，此时处理非常棘手。如果抗血小板效果不佳，随时可能出现再闭塞。进一步的血栓弹力图检测发现，患者存在阿司匹林抵抗和氯吡咯雷抵抗，这就进一步增加了支架内血栓的风险。怎么办？加量氯吡咯雷、添加西洛他唑都是选择之一，然而根据最新的ESC指南，替格瑞洛已经成为Ⅰ类推荐，发生抵抗的几率非常低。并且费用也远低于以上两种选择。因此我们尝试应用替格瑞洛替换了氯吡咯雷。3天后、3月后复查血栓弹力图发现血小板抑制率已经达标，证明替格瑞洛是可以信赖的治疗方案。目前患者继续服用阿司匹林联合替格瑞洛，可以上班，无胸闷痛发作。结节钙化在冠脉造影时不易发现，急诊时更是如此，然而并非无迹可寻。复习造影结果，球囊扩张并不充分，并且似乎钙化部位并未扩到。由于抗血小板药物抵抗并非少见，对于高危患者，血小板功能检查可以帮助我们了解抗血小板药物疗效，提高手术安全性。
其他总结：结节钙化在冠脉造影时不易发现，急诊时更是如此，然而并非无迹可寻。复习造影结果，球囊扩张并不充分，并且似乎钙化部位并未扩到。由于抗血小板药物抵抗并非少见，对于高危患者，血小板功能检查可以帮助我们了解抗血小板药物疗效，提高手术安全性。个人替格瑞洛用药经验及心得回顾：1）起效迅速；2）气短发生率并不高；3）下壁心肌梗死患者心率减慢多见。
医师简介张晶，副主任医师，医学博士，CCU副主任。秦皇岛市心血管病学会委员，秦皇岛市预防医学会理事。在心脏危重症抢救、冠心病介入诊疗、高血压治疗领域有一定造诣。熟练掌握急性心肌梗死、恶性心律失常、顽固心衰等各种危重症的抢救技术。
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