史振伟许焱李晓璐刘凤华苏瑾刘奇
医院肾内科
目的：评价应用覆膜支架经血管内治疗血液透析颈内静脉置管所致颈动脉急性损伤的安全性和疗效。
方法：对我院近年收治的2例新进入血液透析，在外院行颈内静脉置管过程中出现的颈动脉误穿刺并置入导管的患者进行急诊介入治疗：
病例一：患者男性50岁主因血肌酐升高1年余，透析导管误入颈动脉1天。1年前于外院发现血肌酐umol/L,尿蛋白（3+），潜血（2+），肾脏超声情况不详，诊断为“糖尿病肾病”。3月前逐渐出现全身水肿，伴胸闷喘憋，不能平卧，尿量减少，血压升高，1周来前述症状明显加重，血压升高达/mmHg，血肌酐umol/L。1天前为行血液透析行颈内静脉临时导管置入术，操作过程中导管误入颈动脉，为进一步治疗转入我院。既往史：糖尿病史20余年，糖尿病视网膜病变；冠心病6年；高血压病10年。入院查体：血压/90mmHg，神志清，精神差，贫血貌，右眼失明，左眼光感，右颈部可见留置临时导管，随动脉搏动，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心界左大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢指凹性水肿。入院诊断：慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）；糖尿病肾病V期；血透用临时导管异位。入院后主要诊疗过程：因患者胸闷不能平卧，不能配合介入治疗，遂给予股静脉临时置管并行无肝素抗凝条件下床旁血滤治疗5h，过程顺利，脱水2.7kg，患者血压偏高，给予亚宁定静脉泵入控制血压。治疗后患者胸闷症状减轻。此后行急诊颈动脉造影+覆膜支架置入术，术程顺利。手术及医院继续治疗，随访6个月，患者无明显并发症及相关临床症状。
病历二：患者男性56岁主因“慢性肾功能衰竭1年，透析导管误入颈动脉2天”。4年前发现尿中泡沫增多，1年来间断双下肢轻度水肿，查血肌酐+mmol/L,1月余前反复出现恶心呕吐，伴水肿加重及尿量减少，24小时约-ml/d，间断胸闷憋气，乏力，此后迅速上升至大于umol/L,诊断为“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”，行颈内静脉临时置管并进入血液透析，后发现导管误入颈动脉急诊转入我院。既往史：2型糖尿病病史14年，冠脉搭桥术1年余。入院体检：BP/mmHg，贫血貌，神清，精神可。右颈内静脉可见临时静脉导管，伤口渗血，敷料包扎。桶状胸，胸壁正中可见纵行约20cm手术切口瘢痕，双肺叩清音，双下肺呼吸音低，双肺未闻及罗音。心界左大，心音可，心律齐，心率74次/分，心尖区可闻及2/6级收缩期杂音，无震颤及传导。腹软，肾区无叩击痛。双前臂敷料包扎，内瘘处未闻及杂音。双下肢指凹性水肿。入院辅助检查：导管定位造影，导管位于右侧颈动脉处。入院诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；糖尿病肾病V期，颈部导管异位。入院后主要诊疗：急诊颈动脉造影+覆膜支架置入术。
结果：DSA显示透析用静脉临时导管位于颈动脉内，入口位于胸廓上1-1.5cm处，不宜传统切开修补手术，治疗经股动脉途径置入自膨式支架，隔离修补颈动脉破口，顺利拔除颈动脉内的临时导管，术中术后未见颈动脉出血及其相关临床症状，术后给予低分子肝素单位皮下注射，每12小时一次，连续治疗三天，后常规给予阿司匹林mg每天一次，抗血小板治疗。术后随访6，12个月，未见颈部出血、血肿及支架相关血栓形成等并发症。
透析患者颈动脉支架置放应注意以下问题：1.覆膜支架的直径大于颈动脉直径的10-20%，以保证其对血管有持久的径向支撑力，使支架与血管紧密贴附，减少支架移位并发症；2.支架长度以能有效封堵穿刺破口并且能牢固地锚定为度，同时要考虑到其他一些因素如应尽量避开大的动脉分支等，如锁骨下动脉。3.当传统切开修补手术不是十分困难时，为保证远期效果，应倾向于传统切开修补手术。
结论：应用覆膜支架经血管内治疗血液透析颈内静脉置管所致颈动脉急性损伤是安全、有效的方法，尤其适合于尿毒症无法行颈动脉修补手术的病人。
