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83岁男性(81kg,cm）患者，因右肩袖撕裂拟择期在肩关节镜下行修复术。患者有冠心病史，曾两次行冠脉前路搭桥术，最近的一次为12年前，还有高血压，高血脂病史，目前均控制良好，问询时否认劳累后胸痛及呼吸困难。心电图示正常窦性心律，右束支传导阻滞，两周前超声心动图示：射血分数正常，无心室壁异常运动。氧饱和度97%，其余生命体征正常，考虑到胸部体格检查患者除了右下肺呼吸音稍低外未有异常，故未做胸片。
给予患者镇静后实施肌间沟阻滞，予40mL0.5％罗哌卡因和l：肾上腺素混合注人，阻滞顺利，未有并发症．15分钟后患者右肩部感觉和运动阻滞完全，之后常规全麻诱导，气管插管顺利．两小时后手术结束，患者苏醒，在手术室内拔除气管导管．待患者完全清醒，未诉疼痛．生命体征平稳之后送往恢复室．
到达恢复室不久之后，患者开始出现呼吸困难，并诉定位不明的胸痛．听诊右下肺至右中肺呼吸音减弱，和术前差异明显，未闻及喘鸣及干湿啰音．12导联心电图提示较术前未出现新发ST段改变．心肌酶谱也正常．
胸片提示右侧横隔和肝脏之间一段结肠影．右侧膈肌显著升高．未见气胸征象．
问题：
该患者的诊断是什么？发生了什么情况？
处理方法：
结肠嵌人右侧横膈和肝脏之间的现象被称为间位结肠综合征，是开胸心脏手术后的一种并发症．依据检测方法和患者群体的不同，心脏手术造成膈肌神经损伤的发生率为10%～85%，有学者发现，肌间沟阻滞％会伴有膈神经阻滞．然而，行肌间沟阻滞的患者的大部分肺功能参数（包括FVC和FEV1)通常不会降低。我们发现，健康志愿者行肌间沟阻滞后动脉血氧分压降低，原因很可能是继发于过度通气后的通气血流比例失常，不过．以上提及的两项研究的对象均为健康志愿者或ASA分级为1级和2级的患者．一些研究证实，减少局麻药的用量以及注药点上方手指按压并不会减少横隔功能失调和呼吸功能失调的发生率。
此外，还有一些个案报道了肌间沟阻滞术后发生的呼吸困难，包括肥胖，既往肺部疾病及近期行心脏手术的患者。
此病例发生呼吸困难的原因可能是膈肌功能失调引起呼吸储备减少．尽管患者12年前行心脏手术，且大部分心脏手术患者隔神经功能1年内就可以完全恢复，但仍有少部分例外。
曾报道过一例间位结肠综合征引起呼吸窘迫的病例，原因是异位结肠导致支气管结构受压，异位结肠作用于膈肌的质量效应导致了功能残气量明显减少，这也解释了为何臂丛阻滞导致的膈肌麻痹作用消失后仍然会出现呼吸困难，我们还见过数小时之后才发生呼吸困难的病例，此患者抬高的右侧膈肌于第2天戏剧性的下降，呼吸困难消失，于是顺利出院。
心得体会：当你准备给有过开胸心脏手术病史的患者行肌间沟阻滞时．有必要在术前给患者行胸部X线片检查．一旦发现间位结肠综合征．那么最好避免行肌间沟阻滞．
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