就诊时间：年2月X日。
主诉：因“PCI术后5天，突发胸痛2小时”入院。
现病史：年1月X日，因“活动后胸闷气促2月余。”于我科行冠脉造影，结果提示：左主干末段狭窄80％，前降支口部狭窄80％，中段狭窄70％，回旋支近段狭窄80％；右冠近段管腔不规则，右冠优势，左右冠脉血流均为TIMI3级。术中采用DK-Crush术式，于dLM-LCX植入3.0×28mm支架一枚，于mLM-LAD植入3.5×24mm支架一枚。顺利完成两次对吻扩张，并取4.0×12mm高压球囊行POT。术后双抗方案“阿司匹林mgqd、氯吡格雷mgqd”。入院第四天后出院，2月X日突发胸痛，急救车查心电图提示急性心肌梗死可能，绕行我院急诊科直接送至导管室行急诊冠脉介入手术。
危险因素：吸烟、既往DVT病史。
既往史：年12月因右下肢静脉血栓形成于外院手术，术后口服“华法林”治疗1年。否认“高血压、糖尿病”病史。
体格检查：血压：50/30mmHg，全身大汗，口唇青紫，烦躁不安，双肺未及明显干湿啰音，心律齐，心率90次／分，未及杂音。
实验室检查：术前未查。
入院心电图：窦性心律，室内传导阻滞，ST-T改变（部分记录不全）。
初步诊断诊断依据：胸痛症状，循环衰竭表现，近期PCI术病史，心电图ST-T改变。
病症：冠心病（PCI术后）、急性心肌梗死、心源性休克。
危险评估：入院时表现为心源性休克，心电图ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况：替格瑞洛mg；替罗非班静脉滴注；术中常规给予肝素化。
选用替格瑞洛理由：结合病史，患者支架内血栓可能极大，术前双抗方案未包含“替格瑞洛”，而本例患者为极高危急性心肌梗死病例，因此需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影造影时间：入院当天。
造影前用药：造影前给予肝素单位。
造影结果：左主干中段血栓形成，左冠血流TIMI0级。
造影结论及应对策略：左主干亚急性支架内血栓形成，病情凶险，必须争分夺秒开通冠脉血流。
手术过程手术时间：入院当天。
术中用药：术中已给予肝素单位。
手术过程（一）：IABP支持，Runthrough导丝送至LAD远端，2.5×15mm球囊通过病变部位。
手术过程（二）：另一Runthrough导丝送至LCX远段，行血栓抽吸。
手术过程（三）：反复血栓抽吸，冠脉内注射给予替罗非班，4.0×15mm高压球囊于左主干支架内扩张。
手术过程（四）：分别从LM-LCX、LM-LAD行IVUS，结果提示支架贴壁良好。
手术总结术后左冠血流恢复TIMI3级。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；华法林2.5mgqn；阿托伐他汀20mgqn；比索洛尔2.5mgqd。
出院心电图：
相关检查结果：
随访结果：随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结本病例治疗前三叉分叉病变采取双支架治疗策略，术式为DK-Crush，手术顺利，即时造影结果满意。术后初始双抗方案为“阿司匹林mgqd、氯吡格雷mgqd”，但在出院第五天即出现胸痛再发，经冠脉造影证实为支架内血栓形成，病情极其凶险，死亡率高。最终再次PCI，成功再灌注治疗，术后调整抗血小板、抗凝方案为“阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；华法林2.5mgqN”，随访2月余暂无MACE事件发生。由于在代谢、基因型等种种原因，患者对氯吡格雷反应敏感性存在较大差异，临床存在氯吡格雷抵抗，该患者不排除为氯吡格雷抵抗，几乎造成灾难性结果。且患者既往有DVT病史，自身凝血机制可能存在异常。而替格瑞洛的药物反应较为一致，临床医师更容易确定其有效性。我院目前尚未开展氯吡格雷反应性检测，目前对于急性心肌梗死、高血栓负荷、复杂病变、左主干病变、植入多枚支架等病例，我们更优先选择应用替格瑞洛。
医师介绍徐海祥，医院，副主任医师，医学硕士，毕业于南京医科大学。熟练掌握心血管专业的常见病、多发病、危重、疑难病的诊断及治疗，具有丰富临床经验，解决疑难疾病能力强，对危重病例抢救成功率高，现主要从事冠心病介入诊治工作。
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