第一次就诊时间：年5月3日。
主诉：因“胸闷、心慌10余年，加重1月”入院。
现病史：患者十几年前开始反复出现心慌，胸闷，医院检查诊断为“高血压病”，给予降压治疗（具体用药不详，血压控制情况不详），近1个月胸闷心慌加重，休息后不得缓解，遂求治于我院。患者发病以来，无发热，偶有咳嗽咳痰，无咯血。大小便正常，纳可，睡眠一般。
危险因素：高血压。
既往史：高血压病10年，无糖尿病。
体格检查：脉搏74bpm，血压/70mmHg，双肺底可闻及少许湿啰，心界不大，双下肢无水肿。
实验室检查：血生化指标：均正常。其中血脂：TC4.89mmol/L，TG1.45mmol/L，LDL2.57mmol/L。
入院心电图：
彩色超声诊断报告：左房扩大，二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全，EF：0.65，FS：36%。
胸片：心、肺、膈未见明显异常。
初步诊断病症：1、高血压病3级（高危组）；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病待排。
给药情况：阿司匹林0.1g，qd；单硝酸异山梨酯40mg，qd；酒石酸美托洛尔：12.5mg，bid；盐酸贝那普利：10mg，qd；苯磺酸左旋氨氯地平：5mg，qd；硫酸氢氯吡格雷：75mg，qd。
冠脉造影造影时间：年5月7日。
造影结果（一）：LAD近中段不规则狭窄，最重处80%，D1近中段闭塞。
造影结果（二）：RCA近段至中段不规则狭窄，最重处70%，中远段20%狭窄。
造影结论及应对策略：LAD近中段不规则狭窄，最重处80%，D1近中段闭塞。RCA近段至中段不规则狭窄，最重处70%，中远段20%狭窄。LAD近中段置入3.0mm×30mm爱立支架一枚。
手术过程手术时间：年5月7日。
手术过程：Runthough导丝送入LAD远端，选用2.0×20mmSprinter球囊预扩张，LAD近中段置入3.0mm×30mm爱立支架。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林0.1g，qd；硫酸氢氯吡格雷75mg，qd；瑞舒伐他汀20mg，qd；琥珀酸美托洛尔47.5mg，qd；单硝酸异山梨酯40mg，qd；缬沙坦80mg，qd（ACEI咳嗽不能耐受）；低分子肝素0.4ml，bid；盐酸替罗非班：0.15μg/kg/min泵入。
医师建议：择期行右冠状动脉介入治疗。
病史资料第二次就诊时间：年4月1日。
患者主诉：因“突发胸闷、胸痛2小时”入院。
现病史：患者十几年前开始反复出现心慌，胸闷，医院检查诊断为“高血压病”，给予降压治疗（具体用药不详，血压控制情况不详），年5月3日因“胸闷心慌加重1个月”，求治于我院，诊断为“1、高血压病3级（高危组）；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病待排”，年5月7日在本院行LAD支架置入术，术后给予常规治疗，口服“硫酸氢氯吡格雷”，拟于择期行右冠状动脉病变治疗。2小时前无明显诱因突发胸闷、胸痛，急诊求治于我院。
既往史：高血压病11年，无糖尿病。10月前曾行LAD支架置入术。
体格检查：脉搏67bpm，血压90/60mmHg，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，双下肢无水肿。
入院心电图：
实验室检查：心肌损伤五联（发病后2小时）：均未提示明显异常。血脂：TC3.39mmol/L，TG1.22mmol/L，LDL1.06mmol/L。
彩色超声诊断报告：左房略大，二尖瓣轻度关闭不全。EF：0.65，FS：36%。
初步诊断病证：1、急性下壁、右室心肌梗死KillipⅠ级；2、冠状动脉支架置入术后；3、高血压病3级（极高危组）。
冠脉造影造影时间：年4月1日。
造影结果：LAD近中段原支架良好，血流通畅，管腔无明显丢失。RCA自近段闭塞。
造影结论及应对策略：LAD近中段原支架良好，血流通畅，管腔无明显丢失。RCA自近段闭塞。安放临时起搏器，RCA近中段置入3.5mm×29mm、3.5mm×24mm乐普支架二枚。
手术过程手术时间：年4月1日
术前用药：硫酸氢氯吡格雷、阿托伐他汀负荷剂量。
手术过程：Runthough导丝通过闭塞病变，送入RCA远端，选用2.0×20mmSprinter球囊预扩张，RCA近中段置入乐普3.5mm×29mm、3.5mm×24mm支架二枚。
手术总结术前病变部位造影结果：LAD近中段原支架良好，血流通畅，管腔无明显丢失。RCA自近段闭塞。
术后病变部位造影结果：植入支架后，右冠血流通常，前向血流TIMI3级。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林0.1g，qd；替格瑞洛90mg，bid；瑞舒伐他汀20mg，qd；缬沙坦80mg，qd；低分子肝素0.4ml，bid；盐酸替罗非班0.15μg/kg/min泵入。
术后相关检查：血小板聚集－P2Y12（反映接受P2Y12拮抗剂治疗后，血小板被抑制的情况）：血小板反应单位值PRU：82；血小板聚集抑制率：74%；血小板聚集基础值：；PRU低于95，有出血倾向；高于，有血栓风险。药物代谢酶CYP2C19基因型检测：
随访用药情况：给予常规术后治疗，心率稳定，继续服用“琥珀酸美托洛尔”（47.5mg，qd），并给予“替格瑞洛”（90mg，bid）治疗、强化“瑞舒伐他汀”（20mg，qd）强化治疗3月后，距右冠支架术后6个月再次复查造影检查，期间患者无明显胸闷、胸痛发作。
造影复查：年10月9日：复查造影显示，LAD、RCA原支架良好，血流通常，前向血流TIMI3级。
病例总结个案总结：该患者第一次造影检查后，考虑前降支血管的狭窄程度及血流支配范围，先行处理了前降支病变，术后给予常规治疗，口服“硫酸氢氯吡格雷”，拟于择期行右冠状动脉病变治疗。但患者在术后治疗10月后，仍出现非支架植入部位血栓形成，造成右冠状动脉急性闭塞，紧急处理右冠状动脉闭塞后，患者病情稳定。术后对该患者进行病情分析，考虑可能与抗血小板治疗有关，进行了相关检查。血小板聚集率提示虽存在出血风险，但对于PCI术后患者均可存在此类风险，基因检测提示存在“氯吡格雷抵抗”，更换为“替格瑞洛”。此后口服治疗6月后，再行冠状动脉造影检查，原有支架血流良好，未见明显狭窄。此后长期口服“替格瑞洛”及“阿司匹林”双抗治疗。期间患者无明显胸闷、胸痛发作。
用药经验：替格瑞洛作为新一代P2Y12受体拮抗剂不经过肝脏代谢直接发挥作用、起效迅速且安全性高，支架内血栓风险低，是对于PCI治疗的ACS患者国内外权威指南测一致Ⅰ类推荐。
医师介绍楚轶，第四医院心血管内科，主治医师，毕业于延安大学医学院临床医学系，长期从事心血管内科临床工作。主攻冠心病、心律失常治疗，擅长冠心病介入治疗，每年完成介入手术余台，获卫生部冠脉及心律失常介入治疗资质。
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