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本期主持：冯医院
｜讨论点｜
■右冠脉夹层发生的原因是什么？
女，67岁，农民。
活动后气短5个月入院。休息10-20分钟缓解。
既往：慢性支气管炎病史6年；吸烟史30包/年，已戒4年。
入院查体：BP/80mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，心率次/分，律齐，心音低钝，无杂音。
化验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、凝血四项无异常。
心脏超声：左房37mm，左室舒末64mm/收末56mm，左室壁运动幅度明显减低，左室收缩、舒张功能均减低，LVEF26%，二尖瓣中量反流，三尖瓣少量反流。
入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定性心绞痛
全心衰竭
心功能3级（NY分级）
慢性支气管炎
冠脉造影：
LM30-40%狭窄，LCX70%狭窄
LAD自近段闭塞
RCA自开口80-90%狭窄，远段70-80%狭窄
介入治疗：
首先开通LAD
指引导管：6FEBU3.5
引导导丝：BMW、NS
预扩球囊：2.0×15mm
LAD植入2.5×33mm、3.0×29mm支架
1周后处理RCA病变
指引导管：JR4.0
引导导丝：BMW
导丝通过困难，复查造影无血流
患者血压下降，心前区不适
反复调整导丝后通过，可进入远端不同分支，考虑在真腔
2.0×15mm预扩球囊8atm预扩
复查造影仍无血流
再次扩张后复查造影，提示夹层
近段立刻植入3.0×33mm支架
复查造影
远段植入支架3.0×29mm
中段补支架（纠结）3.0×23mm
最后造影
总结
1.考虑导丝通过困难时，反复进出导丝导致夹层；
2.出现夹层后要耐心寻找真腔，本例幸运进入真腔；
3.出现夹层千万不要用力推注造影剂，以免夹层扩展；
4.导丝到位后尽快支架覆盖夹层破口。
讨论
1.如何判断病变是否容易导致夹层？
2.出现夹层后处理方法？
3.本例第三枚支架是否需要植入？
｜讨论点｜
■右冠脉夹层发生的原因是什么？
END
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本期编辑：张东伟王敏
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