基本信息：男性，52岁，62公斤。
就诊时间：年4月30日。
患者主诉：剑突下闷痛5小时。
现病史：剑突下闷痛5小时于年04月30日入院。
危险因素：2型糖尿病。
既往史：高血压病Ⅰ级数年。
体格检查：体温36.6℃，脉搏次／分，血压/75mmHg。神志清楚，大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：血常规、大便常规+隐血、肝功能、肾功能未见明显异常。尿常规示尿蛋白2+；TC4.46mmol/L，LDL-C3.79mmol/L；GHbA1c7.3%。BNPpg/ml；心肌酶、心梗四项明显升高，最高CKMBng/ml，CTNI68.9ng/ml。
入院心电图：窦性心律，多导联ST段压低、T波倒置。
窦性心律，I、avL、V4～V6导联ST段压低、T波倒置。
彩色超声诊断报告：胸片示：肺淤血改变（5.3）；ECHO：LV下壁运动减弱，LA35mm，LVDd53mm，EF43%；双侧颈动脉彩超：双侧颈动脉内中膜增厚；心电图：多导联ST-T改变。
初步诊断病症：1、冠心病：急性非ST段抬高性心肌梗死；心脏不大；窦性心律。心功能Ⅱ级（killip分级）。2、高脂血症。3、2型糖尿病，糖尿病肾病。4.高血压病Ⅰ级极高危组。
危险评估：2型糖尿病，伴高血压，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）氯吡格雷mg负荷剂量；3）瑞舒伐他汀钙20mgqd。
冠脉造影造影时间：年05月04日。
造影结果（一）：前降支近中段50%～95%×40mm的狭窄，回旋支近端90%×15mm的狭窄，可见血栓。
造影结果（二）：右冠近端50%的局限狭窄。
造影结论及应对策略：前降支近中段50%～95%×40mm的狭窄，回旋支近端90%×15mm的狭窄，造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定做介入治疗。
手术过程手术过程（一）：指引导管指引导管至左冠口，沿指引导管送导丝至回旋支远端，送血栓抽吸导管至回旋支病变处，行血栓抽吸；抽吸后，回旋支血流较前好转。
手术过程（二）：沿导丝送球囊至回旋支病变处，以12atm扩张；沿导丝送支架至回旋支病变处，以12atm释放。
手术过程（三）：回旋支出现慢血流，血流TIMI2级。
手术过程：PCIDevice：GC：7FBL3.5，ZEEK血栓抽吸导管；选择导丝：Pilot50，Runthrough；球囊：ape×2.5×15mm；支架：Resolute3.5×30mm。
术后造影显示：回旋支出现慢血流，血流TIMI2级，故决定择期干预前降支，加强抗凝，抗栓，抗血小板治疗。考虑到患者是ACS合并糖尿病患者，血栓事件和心血管死亡风险高，且又出现慢血流，科室特别提出临购替格瑞洛1盒给予患者治疗，以强化抗血小板治疗。
ECG：
病情演变：患者术后仍有间断胸闷憋气，经加强扩冠、利尿治疗仍无明显好转，逐渐出现夜间不能平卧，查体：HRbpm，BP90/60mmHg，双肺可闻及明显湿罗音，考虑患者血流动力学不稳定，故予术后2日再次PCI干预LAD。
手术过程（五）：指引导管到左冠口，导丝至前降支远端；沿导丝送球囊至前降支近中端病变处，以12atm扩张；沿导丝送支架至前降支近中端病变处，以12atm释放。
手术过程（六）：复查造影显示回旋支血流较前好转，血流TIMI3级。
手术总结：复查造影显示，前降支，回旋支血流TIMI3级，支架释放良好。
ECG：
术后转归：患者术后48h后拔除IABP，术后继续予抗凝、抗血小板、调脂、改善心肌重构等相关治疗。
PCI术后及随访ECG：
出院给药：阿司匹林肠溶片0.1gqd，替格瑞洛90mgbid，氯沙坦钾mgqd，瑞舒伐他汀钙20mgqn，曲美他嗪20mgtid，安体舒通20mgqd，倍他乐克缓释片95mgbid，诺和锐特充6μ皮下三餐前。
术后随访：1个月后复查，无胸痛胸闷，活动正常。坚持双抗。6个月后复查超声心动图，正常。随访至今坚持替格瑞洛+阿司匹林双抗，患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结该患者因“剑突下闷痛5小时”入院，且伴糖尿病、高血糖、ST-T段改变，GRACE评分高危因素，CAG示三支病变，血栓负荷重，于回旋支置入支架后，出现慢血流，TIMI2-，故以择期干预前降支，加强抗凝，抗栓，抗血小板治疗。考虑到患者出现慢血流，又是ACS合并糖尿病患者，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。在科室未正式进药的背景下（年4月），临购替格瑞洛1盒给予患者治疗，换成替格瑞洛后复查造影，血流较之前明显有好转。术后坚持替格瑞洛+阿司匹林双抗，自年5月随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。RESPOND研究结果显示，氯吡格雷应答者改用替格瑞洛后，IPA平均升高约20%，氯吡格雷无应答者改用替格瑞洛后，IPA平均升高约40%；且欧洲心脏病学会血运重建指南NSTE-ACS推荐：替格瑞洛用于中高危NSTE-ACS患者且不受初始治疗策略的影响。目前，国内外多项指南一致推荐。
医师介绍郑华峰，医学硕士，医院，副主任医师。年7月，北京首都医科大学硕士毕业；年7月至今就职于医院心内科，有丰富的临床工作经验，专注于冠心病临床及冠心病的介入诊治工作，独立完成冠脉支架植入术数百台。
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