老年重症肺炎成功诊治1例
宁波市医医院
医者：呼吸科邵川
正文
老年重症肺炎是指年龄大于65岁的患者因肺炎导致呼吸系统衰竭和（或）其他系统受累；或X线显示双侧或多肺叶受累；或入院48小时内病变扩大至少50%。该类患者通常缺少特异性的临床表现，症状容易被原发病掩盖，并发症发生率高，且治疗效果差，预后不良，容易诱发多器官功能衰竭（MODS），死亡率极高。
[关键词]老年，重症肺炎，多器官功能衰竭
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目的：探讨老年重症肺炎的诊治2
资料与方法：1.患者主诉和基本情况
患者，男性，76岁，农民。
因“发热咳嗽咳痰3天，气促1天”入院。患者入院前3天感冒后出现发热，最高体温不详，伴咳嗽咳痰，为少量白痰，1天前出现胸闷气促，并进行性加重。医院，经检查提示呼吸衰竭（面罩吸氧下氧饱和度90%），转诊于我院进一步治疗。既往曾有“慢阻肺”史40年，“慢性粒细胞性白血病”史4年（平时服用伊马替尼4#qd）。
2.入院查体
T37.4℃，HR次/min，R30次/min，BP/79mmHg，神志清，急性病容，全身皮肤、巩膜无黄染，端坐呼吸，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，双下肢中度水肿。辅助检查:血常规：WBC1.7×/L,NE85.8%,Hb35g/L,plt×/L。肾功能：肌酐umol/L，尿素12.7mmol/L。BNPng/L。CRPmg/L。胸部CT平扫：两肺多发炎症，以左上肺为主，左侧胸腔积液。双侧慢支改变。
3.拟诊
1.重症肺炎；2.呼吸衰竭；3.急性心力衰竭4.急性肾功能不全5.慢性阻塞性肺病6.慢性粒细胞性白血病”，予气管插管、机械通气、留置导尿、留置胃管、颈内静脉置管、抗感染、化痰等治疗，当日转入ICU治疗。
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入ICU后的情况（包括体格检查，辅助检查，入科诊断等）
1.体格检查
T38.2℃，HR次/min，R25次/min，BP95/60mmHg，持续气管插管机械通气（丙泊酚、舒芬太尼镇静镇痛），氧饱和度98%，镇静状态，全身皮肤、巩膜无黄染，两肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心律齐，双下肢水肿。
2.辅助检查
（1）血气分析：PH7.25，氧分压mmHg,二氧化碳分压35mmHg,碳酸氢根浓度15.7mmol/L，剩余碱–11.2mmol/L，氧饱和度%。
（2）血象：白细胞2.1×/L，中性粒细胞%为93.3%，血红蛋白42g/L，血小板计数95×/L。
（3）血生化：葡萄糖9.9mmol/L，尿素氮15.1mmol/L，肌酐μmol/L，白蛋白26.3g/L，ALTU/L，ASTU/L,CRPmg/L，钾4.7mmol/L，钠mmol/L，氯mmol/L，钙1.79mmol/L。
（4）凝血功能：PT20.2s,纤维蛋白原5.73g/L,D-二聚体ng/ml，纤维蛋白原降解产物28.14ug/ml。
（5）前降钙素（PCT）：77.88ng/ml。
（6）胸部CT：左上肺大叶性肺炎伴左侧胸腔积液。慢支伴两肺多发慢性炎症病灶。心影增大（见图1-2）。
3.入科诊断
1.重症肺炎；2.I型呼吸衰竭；3.急性心力衰竭4.急性肾功能不全5.肝功能不全6.慢性阻塞性肺病7.慢性粒细胞性白血病8.低蛋白血症
图-1左上肺大片实变伴左侧胸腔积液
图-2左舌叶实变，左侧胸腔积液，两侧慢支伴慢性炎症改变，心影略增大
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病因、病情严重程度评估及亟须解决的问题（接诊后对疾病的重要评估和诊治方案思考）病因考虑为重症社区获得性肺炎，并发I型呼吸衰竭、急性肾功能不全、心功能不全、肝功能不全。CAP的CURB-65评分为3分，严重程度分级为重症并且需入住ICU，根据CRP和PCT等指标，考虑炎症反应剧烈，极易并发脓毒血症，患者既往有“慢阻肺”和“慢粒”病史，目前存在低氧酸中毒，有病情进一步加重导致循环衰竭、继发DIC和MODS等可能，病情凶险。目前亟须解决重症感染、呼吸衰竭、急性肾功能不全、急性心功能不全、急性肝功能不全、酸中毒等问题，治疗关键在于迅速控制感染和阻断全身炎症反应，需行强力抗感染、机械通气、补液、营养支持、维持水电解质平衡、化痰、护肝及其他对症辅助治疗。
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诊治经过及思路（诊治经过分门别类、条理叙述）
（1）呼吸支持：患者重症CAP基础上并发I型呼吸衰竭，因氧合差，两肺湿啰音，气道分泌物多，不宜行无创通气，故立即行经口气管插管机械通气，机械通气采用PCV模式，实施“肺保护策略”，PEEP4～5cmH2O，FIO%，之后根据病情调整，予丙泊酚针、舒芬太尼针等镇静镇痛。
（2）抗感染治疗：重症肺炎病情进展快，死亡率高，该患者既往有“慢阻肺”史及“慢粒”引起的白细胞减少，存在铜绿假单胞菌感染的危险因素，治疗上需尽早、强力抗感染，抗菌药物需同时覆盖假单胞菌及其他耐药菌，兼顾非典型病原体，故给予“亚胺培南西司他汀针0.5ivgttq8h联合左氧氟沙星针0.5ivgttqd”抗感染，适时根据病情变化及可能的病原学检测结果调整。
（3）补液和输血：患者存在急性心功能不全，血压偏低，需适当补液，但患者因重症肺炎存在肺毛细血管通透性增加，且患者存在心功能不全、低蛋白血症，若补液过多过快会加重心力衰竭，出现大量液体进入肺间质和组织间隙，导致多部位水肿，加重组织缺氧及微循环障碍。我们适当控制晶体补充，加强了胶体（白蛋白）的补充，另外患者因既往有“慢粒”史，存在重度贫血，予以分次少量输注红细胞悬液改善贫血从而改善组织氧供，同时监测ABP、CVP、ScvO2，入科后4h血压稳定在/70mmHg左右，后续未出现明显血流动力学波动。
（4）化痰和气道管理：患者气道分泌物较多，加强痰液引流有助于炎症的控制，同时改善氧合。故予“氨溴索针”化痰，气道雾化吸入治疗，予反复吸痰并行床旁支气管镜检查并吸痰，同时辅助胸部物理治疗。
（5）肝、肾、心功能不全的处理：患者因重症肺炎、呼吸衰竭导致组织缺氧、酸中毒，继而引起急性肝、肾、心功能不全，随着氧合的改善，酸中毒的纠正及适当补液、护肝、改善心肌收缩力等治疗，肝、肾功能逐渐好转，心功能不全得以改善。
（6）早期肠内营养支持：重症CAP炎症反应剧烈，消耗特别严重，因此营养支持也特别重要，多个指南指出肠内营养在危重症病人营养支持治疗中的重要性。对于老年重症肺炎患者，及时给予营养治疗对疾病的恢复和降低死亡率上到了重要作用。本患者入科次日开始行肠内营养（瑞能），逐渐加量，辅以其他营养元素鼻饲，入科5d总量达mL/d。
（6）维持水、电解质平衡：通过合适的肠内营养和适当补液已能满足患者对基本营养素和微量元素的需求，同时通过计算24h出入液量和密切监测电解质调整输液的总量和速度，维持电解质和酸碱平衡。
（7）其他治疗：免疫调节等辅助治疗。
（8）疾病转归：患者机械通气3d后脱离呼吸机，拔除气管插管，入科后5d，一般情况改善，鼻导管吸氧下氧饱和度在95%左右，T37℃，HR67次/min，R18次/min，BP/72mmHg，存在少量咳嗽咳痰，无明显胸闷气促，转至呼吸科继续治疗，20d后患者出院。
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病例剖析
（一）病例层面的剖析
患者为老年男性，急性起病，以发热、咳嗽咳痰为主要症状。辅助检查：血中性粒细胞比例明显升高（基础白细胞减少，因此白细胞升高不明显）、CRP、PCT升高，血氧饱和度低，胸部CT：左上肺大叶性肺炎伴左侧胸腔积液。慢支伴两肺多发慢性炎症病灶。基本除外其他致病因素，故重症肺炎、呼吸衰竭诊断明确。结合患者急性呼吸衰竭，存在组织缺氧、酸中毒，肌酐、尿素高、BNP升高、肝酶升高，故急性肾功能不全、肝功能不全、心功能不全诊断明确。考虑急性心、肝、肾功能不全为呼吸衰竭导致组织缺氧和酸中毒所致，而心功能不全时限制了液体量的输入，机体酸中毒也导致心血管系统对多种血管活性药物反应变差，肝、肾功能不全限制诸多经肝肾代谢和排泄的药物的使用，因此治疗时兼顾多方面因素，根据实际情况合理用药十分重要。入院后给予积极的抗感染、机械通气、补液和输血、脏器保护、气道管理和物理治疗、早期肠内营养、维持水电解质和酸碱平衡等综合治疗，病情逐渐恢复。
（二）疾病层面的剖析
目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。一般来说，如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭、气体交换严重障碍伴高碳酸血症或持续低氧血症）、循环支持（血流动力学障碍、外周低灌注）和需要加强监护和治疗（肺炎引起的脓毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍）可认为重症肺炎。美国感染疾病学会／美国胸科学会（IDSA/ATS）几经修订，于7年发表了成人CAP处理的共识指南，其重症肺炎标准如下：主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次／分；②氧合指数（PaO2／FiO2）≤；③多肺叶浸润；④意识障碍／定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥20mg/dL）；⑥白细胞减少（WBC4.0×/L）；⑦血小板减少（血小板＜10.0×/L）；⑧低体温（T36℃）；⑨低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。老年重症肺炎患者往往临床症状不典型，发热、咳嗽咳痰等呼吸道症状可以表现不突出。实验室检查方面，血白细胞计数可以表现正常，但中性粒细胞百分比常明显升高，炎症指标如CRP、血沉等因人而异。老年患者易出现电解质紊乱，需尤其注意。老年患者常合并多种基础疾病，痰培养以革兰阴性杆菌多见。此外，老年患者由于器官功能衰退，药物使用受限，重症肺炎的死亡率更高，预后差。重症肺炎抗感染治疗时常采取降阶梯治疗策略，然而在应用这一策略时要注意适用人群,结合SCAP的诊断标准和多重耐药(MDR)病原菌感染危险因素分层等多方面个体化选药,适时实现初始经验治疗(empirictherapy)向后续靶向性治疗(targettherapy)的转换，一旦用正确的标准诊断了SCAP,应当在1h内选择广谱而强有力的抗菌药物进行抗感染治疗。在老年重症肺炎患者的治疗过程中，要注意维持全身多个器官的功能,防止多器官功能衰竭。低氧血症或呼吸困难患者,要高度重视并早期进行有效的呼吸支持，包括高浓度氧疗、高流量氧疗，部分患者可试用无创机械通气,然而无创通气在重症肺炎患者并非常用的呼吸支持手段，对于痰液较多、缺乏气道保护能力、意识障碍、低氧血症较重以及无创通气治疗1～2h后评估无改善的患者需尽早气管插管进行有创机械通气。若患者存在循环衰竭，则液体复苏需在严密的出入量监控和血流动力学监测下完成。营养支持治疗是相当重要但是容易被忽视的方面,合适的营养支持不仅能消除重症感染和机体应激可能存在的负氮平衡，提高机体免疫力，纠正电解质紊乱，更能有效提高抗感染效果，减少住院时间，降低并发症发生率和死亡率。研究发现老年重症肺炎患者营养状况急剧下降致严重营养不良、免疫功能低下是普遍存在的问题，影响抗感染治疗的效果和细胞代谢、脏器功能恢复，因此老年重症肺炎患者应及早开始营养支持治疗。重症肺炎患者营养支持时要注意降低热氮比，伴二氧化碳潴留者要适当降低碳水化合物比例，减低呼吸商。
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经验教训总结（病例特征性总结）
重症肺炎进展快，病情多危重，死亡率高，而老年患者常合并多种基础疾病，存在脏器功能衰退，老年重症肺炎患者出现心、肝、肾等重要脏器功能不全的几率明显增多，容易出现各种并发症，甚至导致DIC、MODS，治疗难度极大，因此尽早明确重症肺炎的诊断和有效的抗感染和支持治疗是诊治过程的关键。本病例在救治过程中，入科当日即行和机械通气，进行有效的呼吸支持，维持氧合和组织气管氧供，及时使用强有力且广覆盖的抗感染治疗策略，阻断了重症肺炎的进一步发展，抑制了病程演进，是整个治疗过程中最重要的一个环节。液体复苏治疗效果确切，结合该患者重度贫血，少量多次输注红细胞悬液有效改善了组织氧供，对脏器功能和内环境的维持具有重要作用。老年重症肺炎病情多危重，分解代谢严重，积极抗感染的同时一定要加强营养支持治疗，一般可以在补液的同时逐渐增加肠内营养支持力度，通过计算出入量、热氮比严密控制碳水化合物、蛋白质、脂肪和各微量元素的摄入。本病例在强力抗感染，有效的呼吸支持和合适的营养支持治疗后，患者体温下降，症状好转，氧合状态改善、炎症指标明显下降。老年重症肺炎治愈后需定期随访，
