就诊时间：年6月。
患者主诉：因“发作性胸闷伴心悸3年余”入院。
现病史：患者因发作性劳累性胸闷，伴心悸，在外院行经皮冠状动脉造影示：右冠状动脉散在斑块，左主干未见异常，前降支开口、近段管状狭窄85%~90%伴严重钙化。给予口服药物：阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀钙、酒石酸美托洛尔片。
危险因素：糖尿病病史11年，有高血压病。
既往史：糖尿病病史11年，空腹血糖16.8mmol/L，餐后血糖23mmol/L，口服阿卡波糖、瑞格列奈、甘精胰岛素10u皮下注射；有高血压病。
个人史：无特殊。
体格检查：T36.6°C，P70次/分，R20次/分，BP/77mmHg。神志清楚，精神良好，查体合作。双肺呼吸音清、未闻及干湿性啰音，心界不大，心率70次/分，心律齐，未闻及早搏及杂音。全腹无压痛及反跳痛。
实验室检查：糖化血红蛋白6.6%，葡萄糖16.51mmol/L，高密度脂蛋白1.17mmol/L。
辅助检查：颈动脉超声：双侧颈动脉局部斑块形成，右侧锁骨下动脉起始处斑块形成；颅多普勒超声：左侧大脑中动脉血流速度增高；头颅CT：脑白质脱髓鞘改变，脑软化灶？扩大脑沟裂？心脏彩超示：左心功能正常，心内结构及运动未见异常。冠状动脉造影（外院）：右冠脉散在斑块，左主干未见异常，前降支开口、近段管状狭窄85%~90%伴严重钙化。
心电图：入院时。
入院第二天16：09胸闷时。
入院第二天21：31恶心、呕吐时。
初步诊断病症：1.冠心病，不稳定型心绞痛，经皮冠状动脉造影术后；2.高血压病（2级，极高危）；3.动脉粥样硬化（双侧颈动脉、右侧锁骨下动脉）；4.2型糖尿病。
给药情况：1.阿司匹林肠溶片mgqd；2.替格瑞洛mg顿服负荷后90mgbid；3.阿托伐他汀钙20mgqn；4.单硝酸异山梨酯50mgqd；5.琥珀酸美托洛尔缓释片71.25mgqd；6.贝那普利10mgqd。
危险评估：GRACE评分：分。
选用替格瑞洛理由：患者为ACS合并糖尿病患者，且患有高血压病，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影造影时间：入院第二天。
造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。
造影结果（一）：LAD开口至近段，弥漫性狭窄，弥漫性病变，狭窄程度80%~85%，血流TIMI3级。
造影结果（二）：左主干远段狭窄30%。
造影结果（三）：
造影结果（四）：右冠脉正常。
造影结论及应对策略：CAG：用TIG造影导管行左右冠状动脉造影，造影显示：为右优势型。LAD开口至近段，弥漫性狭窄，弥漫性病变，狭窄程度80%~85%，血流TIMI3级。其他血管未见异常。思考：PCIorCABG？抗血小板药选择：氯吡格雷or替格瑞洛？处理意见：行PCI术。
手术过程手术时间：入院第二天。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：LAD开口至近段；将JL7F4.0导管置于目标部位LM开口，Runthrough导丝进入目标部位LAD远段：BMWElite导丝进入目标部位LCX远段，用Hiryu球囊3.0×15mm以12atm压力扩张LAD近中段2次。
手术过程（二）：于LAD近中段置入XienceV支架3.5×15mm，释放压力12atm；用Hiryu球囊3.5×15mm以22atm压力扩张LAD远段至近段5次。
手术过程（三）：Hiryu球囊3.5×15mm置于LAD近段，Hiryu球囊3.0×15mm置于LCX近段行对吻扩张2次，压力分别为12atm。
手术过程（四）：扩张后LM夹层形成，于LM远段至LAD近段置入XienceV支架3.5×15mm，释放压力16atm，调整LCX导丝，用Tazuna球囊2.0×15mm以14atm压力扩张LCX近段1次。
手术过程（五）：用Hiryu球囊3.0×15mm以12atm压力扩张LCX近段2次，用Hiryu球囊4.0×10mm以12atm压力扩张LM-LAD支架近中段4次，用Hiryu球囊4.0×10mm置于LAD近段至LM远段。
手术过程（六）：用Hiryu球囊3.0×15mm置于LCX近段，行对吻扩张，压力分别为8atm、10atm。左主干夹层闭塞，无残余狭窄，TIMI血流3级。
PCI术后给药情况：1.替格瑞洛90mgbid至少1年；2.阿司匹林肠溶片mgqn长期服用；3.阿托伐他汀钙片20mgqn长期服用；4.单硝酸异山梨酯50mgqd；5.贝那普利10mgqd长期服用；6.琥珀酸美托洛尔缓释片71.25qd；7.降糖方案，定期复查。
术后心电图：
病例总结病例特点及应对策略：1）描述：患者此次入院胸痛症状典型，心绞痛诊断明确。2）分析：故用药方案采用：双联抗血小板聚集、抗凝、扩管、改善预后等冠心病强化药物治疗。3）造影：患者病史较长，GRACE评分中危患者，择期行CAG术，造影提示简单病变，但PCI术中发现病变累及左主干远段，故PCI前应该用IVUS查左主干远段及前降支近端，进一步评估钙化病变及主干病变。
该病例的抗血小板用药体会及理由：1）冠脉病变复杂，血栓风险高，死亡风险高；2）合并糖尿病，此类患者血小板高反应性比例高，血栓风险高；3）合并其他临床危险因素：糖尿病病史11年，高血压病；4）造影前应用替格瑞洛。
替格瑞洛临床应用指南：
证据引用：
医师介绍杨立波，研究生学历，宁夏医科大学总院心内科任高年主治医师、副主任医师。年7月毕业于宁夏医科大学临床医学系；年7月~年7月宁夏医科大学总院规范化培训基地上班，年7月毕业于宁夏医科大学研究生学院心血管病专业；在国内核心期刊发表文章四篇。擅长冠心病、高血压病、心律失常、心功衰竭、起搏器程控等心内科常见病的诊治。
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