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病例
李某，男性，74岁。因“头晕、胸闷、气短反复发作15天，加重1天”收住心血管内科。患者半月前出现头晕、胸闷、气短等症状，为阵发性，发作时无视物旋转感、恶心、呕吐、耳鸣及听力下降，肢体活动自如，入院前1天自感胸闷、气短加重，未诉胸痛。发病以来小便尚可，大便秘结（3-5天1次大便）食欲和精神欠佳。患者有“高血压”病史10年，血压平时控制尚可，五年前检查有右侧甲状腺结节，医院手术切除，术后甲状腺功能正常，未服用甲状腺素类药物。
体温36.5℃，脉搏61次/分，呼吸14次/分，血压/80mmHg，表情淡漠，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率60次/分，律齐，各瓣区无杂音。腹部无异常，双手无震颤，双下肢无水肿。神经系统检查无异常。左侧甲状腺稍肿大，质软，左侧甲状腺可触及结节，随吞咽上下移动，甲状腺未触及震颤，未闻及血管杂音。无突眼，无胫前水肿。
血常规：WBC5.08×10^9/L；甲状腺功能T3：0.2ng/ml（正常值0.79-1.58），T4：0.5ug/dl（正常值5.6-11.29），FT3：0.5pmol/L（正常值1.8-3.8），FT4：0.1pmol/L（正常值0.78-1.86），TSH：78.00mU/L（正常值0.38-5.57）；血脂：甘油三酯（TG）2.35mmol/L，总胆固醇（TC）6.33mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.14mmol/L；血糖：空腹血糖6.5mmol/L，糖化血红蛋白5.9%；肝肾功能电解质正常。
心电图提示窦性心律，肢导联低电压，左心室肥厚，前间壁ST-T改变；胸部CT示两肺纹理增加。
甲状腺功能减退症（简称“甲减”）、高血压、冠心病。
给予患者抗血小板、调脂、稳定粥样斑块及血压等综合处理，同时给予优甲乐50ug，qd。一周后患者出现烦躁、失眠、胸闷气短加重并活动后胸痛、周身不适，主管医生不解，患者甲减诊断明确，为何给予优甲乐治疗后自觉症状无任何改善，反而加重并出现其他不适，遂请内分泌科会诊，内分泌科医生建议给予患者优甲乐12.5ug，qd，一周后增加至25ug，qd，患者临床症状明显改善，睡眠好，精神转佳，胸闷、胸痛症状亦消失。
甲状腺功能减退症是甲状腺合成或分泌甲状腺激素不足或周围组织利用不足所导致的一系列代谢减退症候群，患病率高达4.6%-17.8%。与健康年轻人相比，由于衰老等因素，老年人的促甲状腺激素（TSH）水平上限更高，生理病理的特殊性决定了老年甲状腺减退症的治疗有其需要注意的特殊之处，下面笔者结合上述病例并参考文献，就老年甲减的治疗做一简介，以飨读者。
问题一
老年甲减患者主要有那些病因？该患者可能的病因是什么呢？确诊病因对治疗有何指导意义？
答：老年甲减临床常见病因包括自身免疫性甲状腺炎（主要是桥本甲状腺炎）；甲亢碘治疗后；甲状腺结节或癌症手术后等。
该老年患者有甲状腺手术史，虽然具体情况不明，但临床上经历甲状腺手术后，随着时间的推移，有不少患者会出现原发性的临床甲减或亚临床甲减，甲状腺结节、甲状腺腺瘤的摘除术，即使术后甲状腺组织还保留较多也有可能出现这样的情况。该患者目前甲功检查结果提示其发生了甲减，从其病因上看与手术有很大关系，但也可能与自身免疫有关，应该进一步检查甲状腺自身抗体TPOAb、TGAb等，如果自身抗体滴度很高，常常提示有自身免疫性疾病，如桥本甲状腺炎，因为抗体高的患者在接受手术以后更容易发生甲减。确定病因在预后评估、治疗药物的用量的选择等方面都有临床指导意义。
问题二
为何心内科医生给予该患者优甲乐（左甲状腺素片）50ug/日治疗后其临床症状未见改善反而加重？老年甲减治疗有哪些注意点？
答：老年甲减由于其自身病理生理的特殊性，如果长期TSH过高，则反馈机制受到抑制，机体对甲状腺素治疗的反应不明显，用药后TSH并不能很快下降，而患者也已经暂时适应了这种甲减的状态，这种情况下用药剂量增加过快，当患者伴有高血压、冠心病等基础疾病时，有时候有可能会诱发心绞痛、甚至心梗，造成不必要的麻烦和危害。
心内科医生可能考虑本例患者TSH高达78mU/L，认为患者病情较重而给予较大起始剂量，希望能尽快控制病情，结果却适得其反。事实上老年甲减患者优甲乐的治疗一定要从小剂量开始，尤其是有高血压、糖尿病、冠心病等多种合并症的患者及病情比较重、年龄偏大的患者，使用优甲乐治疗时起始剂量一定要小，通常的做法是：优甲乐从25ug/d开始，不从50ug/d开始，根据患者的情况再做调整。如果年龄较大，有冠心病、心律失常者，还应再减少剂量，从12.5ug/d开始，甚至从6.25ug/d开始。开始替代治疗以后，要密切观察患者有没有心慌、胸闷、心前区压榨感、疼痛感等临床表现，如果没有相关症状再继续增加剂量，每次12.5-25ug左右，逐步提升，年龄越大、病情越重，治疗中药物调整、增加剂量所需要的时间就更长。千万不可急于求成，误认为TSH值越高，需要的优甲乐量就越大，通常要求在几个月之内把病情控制住，不强求很快就控制住，如此才有利于患者治疗用药的依从性和安全性。
问题三
老年甲减的控制目标是什么？如何进行监测？
答：关于老年甲减的TSH控制目标尚无定论。由于血清TSH水平会随着年龄的升高而升高，健康老年人血清TSH97.5%的置信区间上限为7.5mU/L。中国指南未提及，年ATA指南指出因正常老年人（65岁以上）TSH值较高，故主张保持较高的TSH值可能比较合适，对于大于70-80岁的患者TSH值可以提高到4-6mu/L。有数据显示，TSH水平高于传统参考范围（0.5-4.5mU/L）的老年人的死亡率较低，健康指数较高。老年人本身容易发生房颤和骨质疏松性骨折，一旦甲状腺素补充不当，会诱发或加重这些情况。故而，许多学者认为老年甲减（尤其是高龄老人）适当放宽TSH控制目标可能比较合适。
甲功检测：通常甲状腺激素水平达标前每4-6周检查1次，达标后6-12月检查1次；TSH达标前最好4-6周检查1次，达标后4-6月检查1次。应注意避免在患者刚刚服下优甲乐的情况下检查，因为优甲乐本身就是L-T4，如果在服药2个小时以内取血检查，会造成假性血L-T4水平偏高，影响疗效的评估。
问题四
服用优甲乐有哪些注意事项？
答：因为有些食物或药物可能会干扰优甲乐的吸收；有些药物也会影响优甲乐的吸收，如某些钙片、铁剂，不能同时服用，所以优甲乐一定要早上空腹吃，20-30分钟后再吃早餐。在服药过程中如果发现治疗效果不好，除了要考虑剂量是否足够外还要考虑有没有干扰因素等。有些老年人会忘记早上吃药，如果出现这种情况，也可以在中餐前补服。
问题五
老年亚临床甲减需要治疗吗？
答：临床上甲减都需要治疗，但对于亚临床甲减，一般TSH不超过10mU/L，没有血脂异常、没有甲状腺肿、没有甲状腺结节等，可以不治疗，老年亚临床甲减也是如此，如老年人的TSH仅仅轻度升高，在4-6mU/L之间，T3、T4均正常，这种状态下就不需要治疗，尤其是年龄段≥65-70岁的老年人不需要太积极的处理；又比如老年患者TSH轻度升高，没有甲状腺肿、没有血脂异常，即便合并了糖尿病，也可以暂时不用治疗；但对于老年人来说，如果存在血脂异常及冠心病的情况，即使游离T3、T4正常，TSH不是很高，通常也是需要治疗的；如果有甲状腺结节、甲状腺肿也需要治疗，如果不进行治疗，结节会进一步长大。
治疗方法与用药和临床甲减一样，在治疗的过程中也要不断随访和监测，观察病情控制的情况及治疗是否达标。
结束语
总之，老年甲减患者的治疗欲速则不达，一定要掌握用药剂量宜小，达标过程要慢的原则。
参考文献：
[1]李开勤,刘晓玲,徐春华.老年甲状腺功能减退症诊治体会[J].中华保健医学杂志,,16(03):-.
[2]贺聃.左甲状腺素钠治疗老年甲状腺功能减退综合征效果分析及安全性探讨[J].中外医学研究,(08):-.
[3]中华医学会内分泌学分会.成人甲状腺功能减退症诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志,,33(02):-.
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