本文原载于《国际流行病学传染病学杂志》年第1期
病例1男，78岁，因"反复高热寒战3月，好转后再发热4d"入院。患者发热时食欲减退，体重略下降，曾血培养为大肠埃希菌感染，每次应用头孢哌酮舒巴坦治疗体温正常，以"感染性发热"收住入院。查体：体温38.9℃，双肺呼吸音清，心律齐，腹软，无压痛及反跳痛。实验室检查血红蛋白g/L，WBC3.76×/L，中性粒细胞96.7%，血小板90×/L，C反应蛋白90mg/L，红细胞沉降率98mm/h，血培养大肠埃希菌阳性。腹部CT：肝胆胰脾未见明显异常；胃窦部不规则增厚，建议胃镜进一步检查。PET-CT：提示胃小弯局部胃壁增厚，脱氧葡萄糖（FDG）代谢增高，考虑胃癌。胰腺尾部明显增粗，与胃部病灶及小网膜黏连，FDG代谢增高，考虑胃癌小网膜及胰尾部浸润、转移。诊断：胃癌并胰尾转移，脓毒血症（大肠埃希菌），糖尿病2型。治疗及转归：头孢哌酮舒巴坦3.0g（每8小时1次）抗感染治疗1周，体温正常，转入外科手术，术中发现病灶周围散在脓苔，术后诊断胃癌并胰尾转移腹腔感染。围手术期美罗培南治疗（每次1g，每8小时1次，治疗1周），感染控制。
病例2男，85岁，因"发热寒战3d，呕吐咖啡色胃内容物1d"入院。患者于3d前无明显诱因出现发热伴畏寒寒战，体温最高40℃，伴咳嗽，呼吸困难，自服退热药物后，体温有所下降。1d前出现呕吐，呕吐物为胃内容物，并含有咖啡色物质，无腹泻，头晕，乏力，以"发热原因待查？消化道出血"收住消化内科。查体：体温39.2℃，反应略迟钝，双肺呼吸音粗，左肺可闻及干湿性啰音，心率次/min，律齐，未闻及杂音，腹软，右腹部偏脐上疑似触及核桃大小的包块，有压痛。实验室检查：血红蛋白90g/L，WBC4.1×/L，中性粒细胞88.7%。降钙素原μg/L。氧分压50.1mmHg（1mmHg=0.kPa）。初步诊断：重症肺炎；上消化道出血原因待查。入院后辅助检查：血培养提示大肠埃希菌阳性，腹部超声：右侧腹腔显示不规则团块回声，范围约7.7cm×2.3cm，周围呈实性低回声，厚度约0.7cm，内部呈高回声；提示右侧腹腔（肠道）实性占位。诊断：腹腔占位性质待定，不完全肠梗阻，重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，脓毒血症（大肠埃希菌），多器官功能衰竭。入院后患者呼吸困难加重，呼吸衰竭，心衰，呼吸机辅助通气，给予亚胺培南西司他丁1.0g，每8小时1次治疗，病情好转，体温正常，完善结肠镜检查，病理提示结肠癌（高分化腺癌）。搬床活动后又突发高热脓毒症1次，继续亚胺培南（每次1.0g，每8小时1次，治疗4d）治疗，感染有所控制，后因多器官功能衰竭死亡。
病例3女，63岁，因"反复发热寒战20d"入院。伴恶心无呕吐，食欲减退，应用哌拉西林、他唑巴坦和左氧氟沙星等治疗有效，停药又发热，以"发热原因待查"入住我院内分泌科。既往：2型糖尿病史10余年，HBV携带者。查体：39℃，贫血貌，双肺呼吸音清，心率90次/min，腹胀，右上腹轻度压痛，无反跳痛。实验室检查：血红蛋白70g/L，WBC3.0×/L，中性粒细胞86.7%，C反应蛋白mg/L，红细胞沉降率56mm/h，降钙素原77.5μg/L。血培养大肠埃希菌阳性。住院期间完善结肠镜检查，发现结肠占位，并取活检，完善病理检查。1周后病理回报结肠癌（低分化腺癌）并诊断为结肠癌（低分化腺癌），肠梗阻（不完全性），脓毒症（大肠埃希菌），糖尿病2型。转归：给予美罗培南1.0g，每8小时1次，治疗1周后，体温及炎性指标好转，感染控制，转入外科手术治疗。
讨论本组3例患者均为老年人，且以发热寒战，伴有恶心、食欲减退、腹胀等消化道症状起病；实验室检查提示感染可能，血培养均为大肠埃希菌；2例有糖尿病史；2例伴有贫血消瘦，最终均提示脓毒血症合并胃肠道恶性肿瘤。肠道细菌移位可能是胃肠道恶性肿瘤合并脓毒血症的主要原因。国外已有研究通过细菌培养和rRNA基因测序证明肠道菌群移位的发生[1]。机体免疫功能受损可能是肠道细菌移位最重要的因素之一[2]。肠道细菌移位的高危因素包括老年、血液恶性肿瘤、肠梗阻、肠道菌群失调、肠黏膜通透性增加[3]。因此老年患者如出现反复发热、寒战，血培养结果为肠道杆菌尤其大肠埃希菌，伴或不伴有消化道、呼吸道症状，在排除常见肠道杆菌感染病如肝脓肿、胆囊炎、阑尾炎及泌尿生殖系统等感染后，要警惕是否合并胃肠道恶性肿瘤的可能，临床上要注意完善胃肠道肿瘤方面的检查。
参考文献（略）
赞赏
