病历作为处理医疗纠纷的核心证据，其重要性不言而喻。患方往往因为没有医学知识，容易抓住病例中存在的瑕疵或书写不规范，就认为医方存在过错，应当承担全部赔偿责任；医方的医护人员因为法律意识淡薄，他们在病历形成过程中也会存在诸多问题。就病历相关问题，医患双方各自应注意什么？笔者将通过系列文章推送的方式尽可能一一进行说明。
否认病历真实性却无相应证据＝鉴定机构无法鉴定/退件＝法院判决驳回诉讼请求
年6月6日12时40分，患者邹某因“双下肢乏力3天余”入住被告处神经内科，入院记录既往史记载“发现糖尿病史多年，平时服用阿卡波糖，血糖控制差；曾有脑梗死病史，遗留行走欠稳”。入院诊断为“1.双下肢乏力查因：椎基底动脉供血不足？2.糖尿病；3.肺部感染；4.高血压病？5.脑梗死后遗症期”。医方给予相关检查、告病重、吸氧、心电监测，以及硫酸氢氯吡格雷、阿托伐他丁口服、依达拉奉、银杏达莫、盐酸氨溴索、胰岛素5iu/h静脉注射等处理。经治疗，6月7日患者糖化血红蛋白检查为11.4%，指尖血糖波动在10.2-16.2mmol/L，精神好转。17时30分经家属签字要求，患者带药出院。出院诊断为“1.椎基底动脉供血不足？；2.糖尿病；3.左肺感染；4.慢性支气管炎急性加重期；5.高血压病？6.脑梗死后遗症期”。
年6月22日18时，患者因“睡眠增多，吞咽困难3天”第二次入住被告处神经内科。入院诊断“1.急性脑梗死？；2.2型糖尿病；3.左肺感染；4.脑梗死后遗症期”。医方给予告病重、吸氧、心电监测、亚胺培南西司他丁钠、氢氯吡格雷、阿托伐他丁、依达拉奉、银杏达莫等治疗和相关检查。6月27日患者病情无好转，签字自动出院。出院诊断为“1.急性脑梗死（双侧丘脑）；2.2型糖尿病；3.左肺感染；4.脑梗死后遗症期”。
年7月1日患者因“睡眠增多、吞咽困难9天，加重伴意识不清1天”第三次入住被告处神经内科。现病史记载：1天前出现意识不清及呕吐咖啡样内容物。入院体格检查显示“T39.5℃，R42次/分，BP/59mmHg。浅昏迷。口唇轻度发绀，双肺闻及较多湿罗音，呼吸音弱，心率次/分，心律不齐，神经系统：呼之不睁眼，无应答，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射稍迟钝，四肢坠落实验阳性”。患者家属签字放弃治疗，要求临终关怀。7月2日14时患者死亡。死亡诊断为“1.肺部感染；2.急性脑梗死、3.消化道出血；4.2型糖尿病；5.脑梗死后遗症期；6.心房纤颤”。
年10月27日，深圳市龙岗区卫生和计划生育局以及本案原、被告共同委托深圳市医学会就“1、医方对患者邹某的诊断治疗过程是否存在医疗过错？2、患者邹某是否存在损害后果，其损害后果是什么？3、如医方存在过错，医方的过错医疗行为与患者的损害后果有否因果关系？4、医方的过错在患者人身损害后果的因果关系中（原因力）参与度的比例？”进行检验鉴定。
在鉴定会现场，专家鉴定组对医患双方提供的材料和相关证据进行了调查和核实，认为医患双方提供的资料中在关键证据方面存在如下难点：1、患方对医方提供的部分“住院病历资料”不予以确认，患方在《医疗损害技术鉴定患方陈述书》中及鉴定会现场均提出如下关于病历真实性存在异议的问题：（1）第2页13行“会诊记录字迹潦草、无法辨认，不符合病历书写规则，应该是电子打印病历，明显是伪造”；（2）第4页第8行“明显是后来篡改医嘱、严重造假”；（3）第6页第8行“病历记录嗜睡是编造”；（4）第8页第17行“医方不择手段误导，篡改、欺骗，伪造病历、心电图、医嘱单、会诊单、CT片子，多处造假”。2、患者第三次住院无任何辅助检查结果等资料，难以对患者当时的病情变化和死亡原因予以客观判定。3、由于患者死亡后未进行尸体解剖和法医鉴定，无法判断其死亡的确切原因。因此，专家鉴定组认为，鉴于上述难点，缺乏相关证据和客观有力的依据，仅凭目前医患双方提供的病历资料，难以对医方的诊疗行为与患者的死亡是否有因果关系做全面、客观、科学的分析和判断，以及因果关系中（原因力）参与度的比例作出正确判断。所以，目前无法对该案做出医疗损害技术鉴定的结论。
患者意见//庭审中，原告还表示本案不需要再做鉴定了，被告整个病历都是伪造篡改的，应当直接判令被告承担全部责任。
法院观点//原告虽主张被告整个病历都是伪造篡改的，但未提交充分有效证据证明其主张，法院亦不予以采信。一审判决：驳回原告的诉讼请求。二审判决：驳回上诉，维持原判。
律师建议//通过上述案例中患方的意见、鉴定机构以及法院的观点不难看出，患者在诉讼过程中“言辞凿凿”认为医方存在篡改病历的情形，但根据“谁主张谁举证”的原则，其却未能举证证明患方篡改病历的事实，为此其需要承担举证不能的败诉风险。因此，作为患方，应具有初步的证据佐证医方篡改病历的事实。
同时，对于患方提出的“篡改病历”的情形，如果有初步的证据能够显示可能存在篡改，医方也有义务作出合理的解释，否则也可能面临推定过错的境地。关于这方面的内容，且看下篇文章分解。
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