试题编号：21
病历摘要
男性，52岁。突发胸痛2小时。
患者2小时前干农活时突发胸痛，以胸骨后为著，向左前臂放射，伴大汗，气短，持续不缓解，医院。否认高血压病史，无胃病、肝病病史，吸烟30年，20支/日。否认高血压及心脏病家族史。
查体：T36.6℃，P90次/分，BP/76mmHg，神志清楚，口唇无发绀，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
心电图：窦性心律，V3~V5导联ST段弓背向上抬高0.5mV。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
5分
冠心病
1分
急性前壁心肌梗死（仅答“心肌梗死”得2分）
2分
心功能Ⅰ级（Killip分级）
1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
4分
1.中年男性，急性发病，有吸烟史。
0.5分
2.劳累时发作持续胸痛，向左前臂放射伴大汗、气短。
2分
3.查体：心音低钝。
0.5分
4.心电图示V3~V5导联ST段弓背向上抬高。
1分
三、鉴别诊断
3分
1.不稳定型心绞痛
1分
2.急性肺栓塞
1分
3.自发性气胸
1分
四、进一步检查
5分
1.检测心肌坏死标记物，心电图变化。
2分
2.血电解质、肝、肾功能，血糖，血脂。
1分
3.血气分析，D-二聚体。
0.5分
4.超声心动图。
0.5分
5.胸部X线片及肺增强CT。
0.5分
6.冠状动脉造影。
0.5分
五、治疗原则
5分
1.卧床休息、吸氧、心电监护、戒烟。
0.5分
2.解除疼痛治疗。
0.5分
3.抗血小板聚集、抗凝治疗。
1分
4.心肌再灌注治疗（静脉溶栓或介入治疗）。
2分
5.冠心病二级预防。
1分
试题编号：22
病历摘要
女性，66岁。发作性胸痛10年，加重1周。
患者10年前快步行走时出现心前区闷痛、压迫感，伴气短、乏力、大汗，无头晕、头痛、恶心、呕吐，休息5~6分钟后自行缓解，此后间断有类似发作，性质同前。多次查心电图大致正常。近1周，因情绪激动上述症状频繁发作，伴左上肢不适，最多时每日发作2~3次。发病以来饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。既往高血压病史20年，最高血压/mmHg，未规律治疗。否认糖尿病病史。无烟酒嗜好，其母亲患高血压。
查体：T36.8℃，P70次/分，R18次/分，BP/96mmHg，神志清楚。口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1~0.2mV。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
5分
1.冠心病
1分
不稳定型心绞痛（仅答“心绞痛”得2分）
3分
2.高血压2级很高危（仅答“高血压”得0.5分）
1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）
5分
1.冠心病不稳定性心绞痛
（1）老年女性，有高血压家族史。
0.5分
（2）劳累诱发胸痛，压迫感，伴气短、乏力、大汗，休息后可自行缓解。
2分
（3）近期胸痛发作频繁，伴左上肢不适。
1分
（4）心电图提示下壁心肌缺血（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV~0.2mV）。
0.5分
2.高血压2级很高危
（1）最高BP/mmHg。
0.5分
（2）有高血压家族史，年龄65岁，合并心绞痛。
0.5分
三、鉴别诊断
3分
1.急性心肌梗死
1分
2.稳定型心绞痛
1分
3.主动脉夹层
1分
四、进一步检查
5分
1.监测心肌坏死标记物、心电图变化。
2分
2.超声心动图。
1分
3.血电解质，肝、肾功能，血糖，血脂。
1分
4.冠状动脉造影。
0.5分
5.主动脉CTA。
0.5分
五、治疗原则
4分
1.低钠盐、低脂饮食。
1分
2.缓解疼痛。
0.5分
3.抗血小板聚集及抗凝治疗。
1分
4.控制血压、冠心病二级预防。
1分
5.必要时行冠状动脉介入治疗。
0.5分
