作者：医院黄博
病史简介患者，男，32岁主诉：间断肉眼血尿半月，恶心、呕吐4天现病史：
半月前无诱因出现全程肉眼血尿，呈洗肉水样，伴腰部不适，医院，查尿常规示：蛋白2+，RBC/μL，诊断为“肾炎”，给予“左氧氟沙星”治疗5天，肉眼血尿消失。
4天前无诱因出现恶心、呕吐，伴心慌、胸闷，夜间不能平卧，至当地卫生院，测血压/mmHg，尿常规示：蛋白2+，ECG示：窦性心动过速次/分，左室肥大，前侧下壁ST-T改变，诊断为“肾炎”，给予“硝苯地平缓释片20mgqd”、“倍他乐克50mgqd”，效果不佳。
门诊以“1.肾炎综合征2.恶性高血压”收入院。
体格检查：T36.8℃，P98次/分，R19次/分，BP/mmHg；
双下肺可闻及散在湿性啰音；
心、腹部检查无异常；
双下肢轻度指凹性水肿；
神经系统检查无异常。
检查结果血常规：WBC6.6×10^9/L，RBC3.99×10^12/L，Hbg/L，PLT×10^9/L；
尿常规：Pro2+，RBC13/HP，WBC1/HP；
24小时尿蛋白定量1.61g；
生化：BUN18.5mmol/L，Crμmol/L，UAμmol/L，ALT18U/L，AST18U/L，Alb36.4g/L，BNPpg/ml；
甲状旁腺素：79.5ng/ml；
RAAS系统立卧位：ACTH-COR节律未见异常，尿VMA、24小时尿儿茶酚胺、尿17-羟、尿17-酮未见异常；
ANA、ds-DNA、ANCA、抗GBM、血清蛋白电泳、尿本周蛋白、传染病、血凝实验等未见异常；
心电图：左心室肥大伴ST-T改变；
辅助检查眼底检查：动脉迂曲，动静脉交叉征阳性，可见眼底出血，高血压眼底III级改变；
双肾及肾血管彩超：
左肾mmx46mmx51mm，实质厚16mm；右肾mmx44mmx49mm，实质厚14mm；双肾血管及肾上腺未见明显异常；心脏彩超：左室壁增厚，高血压性心脏改变、二尖瓣少量反流、主动脉瓣少量反流、心包积液（少量）；
肾脏动态显象：
肾图：双侧肾图各段幅度较低；GFR：左肾7.59ml/min右肾6.02ml/min双肾血流灌注差，功能严重受损。
肾脏病理行肾穿刺活检术：免疫荧光1G，IgA++,余均阴性；
肾小球：共24个肾小球，12个小球缺血硬化，其余小球系膜细胞和基质轻度增生，基底膜均呈缺血皱缩，其中可见1个纤维性新月体；
肾小管：上皮细胞空泡、颗粒变性，可见蛋白管型，多灶状管腔扩张、细胞低平、刷状缘脱落，灶状萎缩；
肾间质：弥漫纤维化伴少量淋巴、单核细胞侵润；
小动脉：管壁增厚，可见洋葱皮样变性，管腔狭窄。
（眼底检查结果）
（肾脏动态显像）
（肾脏免疫荧光结果）
（肾脏病理）
最终诊断1.AKI/CKD；2.局灶增生性IgA肾病伴恶性高血压肾损害；
3.心功能不全：心功能IV级；
4.继发性恶性高血压。治疗过程硝普钠、硝酸甘油降压、纠正心衰；
逐渐过渡为口服降压药物（小剂量长效制剂联合）：
奥美沙坦20mgqdpo；
苯磺酸氨氯地平5mgbidpo；
琥珀酸美托洛尔47.5mgqdpo；
特拉唑嗪2mgqnpo；
临时中心静脉置管，无肝素血液透析。
专家点评：为什么选择奥美沙坦？
治疗靶点1.严格控制血压；
治疗靶点2.降低蛋白尿；
最终目标：降低ESRD危险；降低心血管并发症；降低死亡；
KDIGO慢性肾病血压管理的临床实践指南指出：血压控制是CKD患者临床治疗的基础；无论潜在病因是什么，对各期CKD患者，控制血压都具有重要意义。
中国高血压防治指南：伴肾脏疾病患者主要推荐ACEI/ARB
欧洲高血压指南：高血压合并肾损害，首选ACEI/ARB
JNC8：所有伴高血压的CKD患者，初始降压治疗应包括ACEI、ARB。
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